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Descolamento prematuro de placenta: 5 questões comentadas

Aqui no blog, sempre buscamos trazer dicas para te ajudar a aprimorar seus estudos e alcançar melhores resultados. Nesse sentido, uma de nossas mais frequentes é a do estudo por questões para a residência médica — isso porque, para memorizar conteúdos, essa prática se destaca bastante, pois você exercita seus conhecimentos sob a perspectiva do exame que você quer fazer. Pensando nisso, hoje trouxemos 5 questões de descolamento prematuro de placenta pra você testar seu conhecimento e ainda receber aquela assistência pra qualquer dúvida que surgir. 

E já que você precisa treinar pra se tornar um R1, bora conferir logo as 5 questões de descolamento prematuro de placenta que separamos pra você!

Unesp 2021

Secundigesta de 22 anos, com 36 semanas e 2 dias, procura a maternidade com desconforto abdominal e um pequeno sangramento vaginal há 1 hora. Exame físico: BEG, eupneica, hidratada, FC 110 bpm, PA 150×100 mmHg, tônus uterino aumentado, BCF 170 bpm. Presença de discreta quantidade de sangue coletado em fundo de saco vaginal, colo grosso e impérvio. O diagnóstico e a conduta são, respectivamente:

  1. Rotura de seio marginal; ultrassom e observação de sangramento.
  2. Trabalho de parto prematuro; inibição do trabalho de parto.
  3. Placenta prévia; ultrassom e observação de sangramento.
  4. Descolamento prematuro de placenta; cesárea de emergência.

Comentário:

Entre as questões de descolamento prematuro de placenta, essa é uma Questão clássica sobre sangramento na segunda metade da gestação. Vamos primeiro entender o caso clínico. 

Temos uma paciente, secundigesta, com 36 semanas e 2 dias de idade gestacional, que refere desconforto abdominal e pequeno sangramento via vaginal. Opa! Sangramento na segunda metade provavelmente estamos diante de uma placenta prévia ou descolamento prematuro de placenta (DPP). Vamos continuar lendo o caso. Ao exame, a PA da paciente está elevada, o tônus uterino aumentado e temos taquicardia fetal (indicativo de sofrimento fetal). Agora ficou fácil: estamos diante de um DPP.

A – Incorreta. O sangramento devido a ruptura de seio marginal acontece normalmente durante o trabalho de parto e o sangramento é parecido com o da placenta prévia: indolor, vermelho vivo, espontâneo, sem hipertonia e sem sofrimento fetal. 

B – Incorreta. Ao exame, temos um colo grosso, posterior e impérvio, sem dinâmica uterina. Não tem como estarmos diante de um trabalho de parto né?

C – Incorreta. As características do sangramento devido a placenta prévia são: sangramento indolor, espontâneo, sem hipertonia e sem sofrimento fetal. E o diagnóstico é confirmado por meio da ultrassonografia evidenciando placenta próxima ao orifício interno do colo após a 28ª semana. 

D – Correta. Quadro clínico clássico de descolamento prematuro de placenta: sangramento em pequena quantidade, normalmente vermelho escuro, doloroso, associado a sofrimento fetal e aumento do tônus uterino. 

Visão do aprovado: Mano, viu sangramento vaginal com aumento do tônus uterino, tem que marcar DPP. Não esqueça disso! Vamos revisar as características desses 2 tipos de sangramento na segunda metade da gestação?

  • Placenta prévia: sangramento indolor, espontâneo, sem hipertonia e sem sofrimento fetal;
  • Descolamento prematuro de placenta (DPP): sangramento em pequena quantidade, normalmente vermelho escuro, doloroso, associado a sofrimento fetal e aumento do tônus uterino. Lembrando que podemos não ter sangramento na DPP.

Nível de dificuldade: Fácil

Gabarito: D

Unesp 2021

Primigesta, na 36ª semana de gestação, com diagnóstico de pré-eclâmpsia leve apresenta dor de forte intensidade em baixo ventre há 1 hora. EF = PA = 170 x 110 mmHg; FC materna = 104 bpm. Altura uterina de 34 cm com aumento do tônus; FC fetal = 180 bpm. Toque vaginal: colo uterino posterior esvaecido 50% e dilatado 3 cm. O diagnóstico e a conduta são:

  1. Descolamento prematuro de placenta; romper bolsa e resolução da gravidez.
  2. Trabalho de parto prematuro; inibir o trabalho de parto com nifedipina VO.
  3. Descolamento prematuro de placenta; prescrever hidralazina EV e solicitar ultrassom.
  4. Trabalho de parto prematuro; prescrever sulfato de magnésio EV e inibir o trabalho de parto com nifedipina VO.

Comentário:

Uma primigesta com PE (PA 170×110), pré-termo (36 sem). Que baita problemão!

Vamos lembrar do quadro clínico: na DPP temos dor abdominal (presente no caso), hipertonia uterina (presente no caso), sangramento vermelho escuro (ausente), hipotensão e até choque, além de sinais fetais como sofrimento fetal agudo (presente no caso – taquicardia fetal).

Você ainda lembra qual o maior fator de risco para DPP? Exatamente, a hipertensão (presente no caso).

Partindo para as alternativas:

A – Correta. Paciente tem os elementos de um DPP, ainda que a questão queira de confundir sem evidenciar o sangramento. E qual a conduta mesmo? Amniotomia para descompressão uterina melhorando a oxigenação fetal e MESA! Vale lembrar que isso vale mesmo para fetos com CTB tranquilizadora, ok? Porque a instabilização fetal leva coisa de segundos.

B – Incorreta. TPP não cursa com hipertonia uterina. Aumento de tônus uterino em obstetrícia é DPP!

C – Incorreta. Não tem essa de USG! O diagnóstico de DPP é clínico, e o USG faz perder tempo, com risco de morte materna e fetal.

D – Incorreta. Paciente não está em trabalho de parto, além de haver sinais de sofrimento fetal com taquicardia, o que seria uma contraindicação a inibição.

Visão do aprovado: Questão quis bancar a pegadinha por omitir o sangramento vaginal. Vale lembrar que não em poucos casos o sangramento do DPP é oculto, o que pode levar a um aumento da altura uterina inclusive. Aqui a hipertonia uterina em paciente com AP de hipertensão fechava a suspeita. 

Nível de dificuldade: Fácil

Gabarito: A

Unicamp 2016

Gestante, 32a, G4P3A0, com 34 semanas de amenorreia, usuária de drogas, sem pré- natal. Relata dor abdominal de forte intensidade, súbita, seguida de sangramento vaginal em pequena quantidade. Exame obstétrico: altura uterina = 32 cm, dor a palpação do abdome, tônus uterino aumentado, batimentos cardíacos fetais = 180 bpm. Exame especular: sangramento escuro em pequena quantidade fluindo pelo colo uterino. A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA É:

  1. Trabalho de parto prematuro.
  2. Placenta prévia.
  3. Vasa prévia.
  4. Descolamento prematuro de placenta.

Comentário:

Temos vários fatores para pensarmos em descolamento prematuro de placenta para essa paciente: dor abdominal, sangramento vaginal, tônus uterino aumentado e história de drogadição. A taquicardia apresentada pelo bebê pode ser um sinal precoce de sofrimento fetal agudo. Na suspeita de DPP NÃO devemos pedir exames complementares. Devemos realizar um exame especular e depois disso amniotomia e parto pela via mais rápida (geralmente cesárea). 

Partindo para as alternativas:

A – Incorreta. Trabalho de parto prematuro não cursa com hipertonia uterina. E sofrimento fetal também é incomum, pelo menos em fases iniciais. 

B – Incorreta. Não podemos pensar em placenta prévia pois o quadro clínico seria de sangramento vivo de repetição, sem dor abdominal, sem hipertonia uterina, e sem alteração da vitalidade fetal. 

C – Incorreta. Na rotura de vasa prévia não haveria repercussão materna como dor e hipertonia uterina. O sangramento é exclusivamente fetal, não bobeia.

D – Correta. Viu hipertonia uterina, pensou em DPP, falou?

Visão do aprovado: Velhinho, sangramento de segunda metade da gestação “DESPENCA” nas provas. Vocês devem saber diferenciar as possíveis causas e conduzir cada caso. Aproveitem e relembrem esse assunto. Certinho? Até a próxima!

Apenas para reforçar: os diagnósticos diferenciais de sangramento de segunda metade da gestação são: descolamento prematuro de placenta, placenta prévia, rotura uterina, rotura de vasa prévia e rotura de seio marginal.

Nível de dificuldade: Fácil

Gabarito: D

Einstein 2018

Primigesta de 36 semanas refere sangramento vaginal em moderada quantidade, com alguns coágulos, associado a dor em cólica contínua e sudorese, há 30 minutos. Ao exame físico, a pressão arterial é de 130 × 80 mmHg, pulso de 110 bpm, altura uterina de 30 cm, útero hipertônico, BCF = 120 bpm. Ao toque, o colo é pérvio para 2 cm e observa- se sangue escuro com coágulos na vagina. Está indicado:

  1. Inibição do parto e administração de corticoide.
  2. Amniotomia e indução do parto.
  3. Monitorar a evolução do parto.
  4. Realizar cesárea.
  5. Profilaxia de sepse neonatal, ocitocina e monitorar evolução do parto.

Comentário:

Gente, com descolamento prematuro de placenta não dá pra dar mole! O quadro clínico é muito típico, paciente de IG > 20 semanas, com dor hipogástrica, sangramento vaginal geralmente escuro, hipertonia uterina e, geralmente, sofrimento fetal agudo. Nesses casos não tem conversa, uma conduta ativa de resolução rápida de trabalho de parto deve ser adotada ou o desfecho será inevitavelmente o óbito fetal. Você deve estar pensando “mas isso significa que sempre temos que partir para a cesariana?”. 

Não gente, reparem que dissemos via de parto mais rápida! Se a paciente estiver com dilatação avançada ou já em período expulsivo, por exemplo, podemos tentar um parto vaginal instrumentalizado (para abreviar o período expulsivo).

Partindo para as alternativas:

A – Incorreta. DPP é contraindicação para inibição de trabalho de parto. Isso só nos faria perder tempo enquanto o coágulo retroplacentário continuaria crescendo e colocando em risco tanto feto quanto paciente.

B – Incorreta. Considerando que a paciente encontra-se ainda em fase de latência, o parto não é iminente, e continuar com via vaginal nesses casos é iatrogenia pura. 

C – Incorreta. O parto não é iminente, ou seja, a deterioração materna e fetal vai acontecer muito antes do nascimento.

D – Correta. Como emergência obstétrica, a via alta garante a estabilização da mãe e do feto. Faltou aqui mencionar a amniotomia, que alivia a hipertensão intra uterina e melhora a oxigenação fetal. Mas de toda forma, essa é a alternativa que mais se aplica.

E – Incorreta. Mais uma vez, quadro de emergência obstétrica, a via de parto mais rápida aqui é a cesariana.

Visão do Aprovado: Vale lembrar que o sangramento não é critério obrigatório! Em algumas situações ele não é exteriorizado. Falou em hipertonia uterina, tem de pensar em DPP.

Nível de dificuldade: Fácil

Gabarito: D

Sírio-Libanês 2021

Gestante a termo chega com dor abdominal intensa e súbita, associada a sangramento vaginal e parada de movimentação fetal. Apresenta hipertonia uterina, ausência de batimentos fetais, colo impérvio e sangramento vaginal moderado. 

O fator de risco mais associado a essa intercorrência obstétrica é:

  1. Cirurgia uterina prévia.
  2. Obesidade.
  3. Primiparidade.
  4. Idade materna abaixo de 20 anos.
  5. Hipertensão arterial.

Comentário:

Dor abdominal súbita e intensa + hipertonia uterina + SFA (talvez até já um óbito fetal), não tem nem o que ter dúvida, né galera? É DPP! E o principal fator de risco para DPP é a hipertensão arterial. Outros fatores de risco incluem trauma, idade materna avançada, polidrâmnio, gemelar, uso de drogas (cocaína) e tabagismo.

A – Incorreta. A cicatriz uterina é fator de risco de placenta prévia, não de DPP.

B – Incorreta. Não há relação entre obesidade e DPP.

C – Incorreta. Nenhuma relação! A DPP não depende da paridade.

D – Incorreta. A idade materna avançada >35 anos é um fator de risco. 

E – Correta. É o principal fator de risco!

Visão do aprovado: Pelo amor de Deus, essa NÃO PODE ERRAR! Nem na vida, nem na prova. Falou de sangramento da segunda metade da gestação com HIPERTONIA uterina, é obrigatório lembrar de DPP! E em 20% dos casos o sangramento é oculto, então HIPERTONIA = DPP mesmo se não houver sangramento vaginal, ok? E DPP tem diagnóstico CLÍNICO, não é para pedir tempo fazendo nenhum exame de imagem, é uma urgência obstétrica.

Nível de dificuldade: Fácil

Gabarito: E

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MarcosMarangoni Junior

Marcos Marangoni Junior

Paulistano nato, criado nas ruas do Ipiranga, médico ginecologista e obstetra formado na UNICAMP, mestrando em Saúde Reprodutiva pela UNICAMP, e professor da Gineco-Obstetrícia da Medway. Só nasce grande filhote de monstro.