Diagnóstico da síndrome de Bouveret: saiba mais sobre!

Fala, pessoa! Nos últimos dias, nós falamos sobre o quadro clínico desta doença, certo? Então, desta vez vamos comentar mais sobre a síndrome de Bouveret diagnóstico. Vai ser um artigo para te ajudar a entender os exames de imagem, então você verá muita imagem para poder consultar no futuro. 

Além disso, vamos explicar sobre o tratamento dessa síndrome. Vamos nessa? Confira a seguir como fechar o diagnóstico para não deixar passar esses casos e qual tratamento seguir.

Diagnóstico da síndrome de Bouveret

Quando falamos da síndrome de Bouveret, os exames laboratoriais têm pouca utilidade para nos ajudar a bater o martelo.

Alguns achados que podem estar presentes: aumento de bilirrubinas e de enzimas hepáticas, porém, estão presentes em apenas 1/3 dos pacientes. Aqui, os exames de imagem são de maior ajuda.

Neles, vamos procurar: sinais de obstrução intestinal, pneumobilia e o cálculo extrabiliar.

Raio-x de abdome

Neste exame, conseguimos encontrar os achados citados apenas em 40% – 50% dos casos. A pneumobilia pode ser sutil demais para o raio X e o cálculo pouco radiopaco. Dessa forma, só deve ser realizado se for o único exame disponível.

Ultrassonografia de abdome

Este exame é mais útil do que o raio X, porém, também pouco sensível e com limitações. Pode mostrar sinais de colecistite, como espessamento da parede da vesícula, delaminação da parede da vesícula, borramento de gordura perivesicular e os cálculos propriamente ditos. 

Além disso, consegue visualizar o estômago distendido, pneumobilia e, se o examinador for experiente, localizar o cálculo ectópico.

Porém, o gás intestinal pode dificultar a visualização das estruturas e o exame ser inconclusivo. 

Tomografia de abdome

A tomografia é o exame de escolha, tendo 93% de sensibilidade, 100% de especificidade e 99% de acurácia diagnóstica.

Além de fechar o diagnóstico, a tomografia também nos ajuda a visualizar e caracterizar a fístula, avaliar o tamanho e quantidade de cálculos, e nos fornece a presença de outras complicações, como abscesso. Isso nos ajuda no planejamento terapêutico do doente.

Cerca de 20% – 40% dos casos têm o diagnóstico final confirmado apenas no intra-operatório, quando a cirurgia é indicada por abdome agudo obstrutivo sem fator evidente. Isso acontece principalmente nos casos em que o cálculo não é visível na tomografia.

Tratamento da síndrome de Bouveret

Quando se trata do tratamento da síndrome de Bouveret, vamos precisar tratar ativamente, pois a taxa de resolução espontânea dessa obstrução é muito baixa e o tratamento conservador não é indicado.

Inicialmente, vamos tentar uma abordagem menos invasiva, com tentativa de retirada do cálculo via endoscopia, podendo associar litotripsia e lasers para diminuir o tamanho da pedra. 

Esse tipo de tratamento diminui a mortalidade de 17% das abordagens cirúrgicas para 1,4% (lembra que o nosso paciente aqui costuma ser bem idoso), porém, tem taxas de sucesso inferiores aos tratamentos mais agressivos – cerca de 43%, apenas.

Vale ressaltar que, se optado pela endoscopia, pode ser necessário mais de uma sessão do exame e que, pedras menores que não forem retiradas podem causar nova obstrução intestinal, principalmente na válvula íleo-cecal (o famoso íleo-biliar, lembra?).

Porém, é de se esperar que, com o avanço das tecnologias e especialização dos médicos em procedimentos minimamente invasivos, essa técnica progrida e consiga superar a cirurgia.

Por conta disso, a cirurgia ainda é amplamente difundida nessa patologia. O grande problema aqui, como já dito, é que a maioria dos nossos pacientes serão idosos e não terão status cirúrgico bom, tornando a mortalidade alta.

No intraoperatório, identificamos o local do cálculo e retiramos com incisão no trato digestivo. A colecistectomia com correção da fístula é questionável pelo aumento de tempo cirúrgico e risco de complicações pós-operatórias em pacientes, na sua maioria, idosos e com comorbidades. 

Dessa forma, essa abordagem cirúrgica é avaliada caso a caso e não há um consenso entre os especialistas.

Para tentar diminuir os riscos de uma cirurgia aberta, há casos relatados de resolução por videolaparoscopia como via preferível, com tratamento efetivo da síndrome, porém sem ampla aceitação no meio médico.

E pra finalizar, costumamos ter pressa nesses casos pois a principal complicação é a perfuração intestinal pela obstrução, o que levaria a uma cirurgia muito mais complexa e aumento da mortalidade dos pacientes acometidos.

Entendeu o diagnóstico da síndrome de Bouveret e o seu tratamento?

E aí? Conseguiu entender mais sobre a síndrome de Bouveret diagnóstico e o seu tratamento? Esse foi mais um texto nosso sobre essa doença! Se você gostou, não esqueça de ver outros conteúdos de Medicina de Emergência no nosso Blog. 

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Referências

Anisha R. Turner, et al. Bouveret Syndrome (Bilioduodenal Fistula). National Library of Medicine. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430738/

João Victor Vecchi Ferri, et al. Síndrome de Bouveret: abordagem cirúrgica não definitiva. Relatos de casos cirúrgicos – CBC. https://relatosdocbc.org.br/detalhes/131/sindrome-de-bouveret–abordagem-cirurgica-nao-definitiva

Rodrigues, I. L. M.; Síndrome de Bouveret e seu diagnóstico por imagem. RADIOLOGIA BRASILEIRA. http://www.rb.org.br/detalhe_artigo.asp?id=3072&idioma=Portugues