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Doença de Crohn na pediatria: achados radiológicos

Fala pessoal, beleza? Falamos bem pouco sobre doença inflamatória intestinal (DII) em crianças né? Mas as DII são uma das afecções gastrointestinais mais comuns em crianças. Os dois subtipos mais importantes você já conhece: a Doença de Crohn (DC) e a Retocolite Ulcerativa (RCU).

Devido à sua importância no dia-a-dia do pediatra e também do médico generalista, o tema deste texto é Radiologia Pediátrica! Vou te mostrar quais os métodos de imagem disponíveis, suas vantagens e desvantagens e o que esperamos encontrar na Doença de Crohn na população pediátrica.

Para começar, uma breve introdução sobre a Doença de Crohn

A Doença de Crohn é a doença inflamatória intestinal mais comum na faixa etária pediátrica e é diagnosticada ainda durante a infância em até 25% dos casos. Esta boa parcela de acometimento da população pediátrica se deve ao padrão de distribuição etária da doença que apresenta um pico bimodal (primeiro pico na segunda década de vida e segundo pico na sexta e sétima décadas de vida). 

Dados recentes sugerem ainda que a incidência de DC está aumentando em crianças e adolescentes nos últimos anos.

A DC tem como características principais o acometimento inflamatório do trato gastrointestinal de forma descontínua que pode ocorrer desde a boca até o ânus, havendo uma grande predileção do acometimento do íleo terminal. A doença acomete a parede da alça em toda sua espessura, o que é chamado de acometimento transmural da parede intestinal e pode evoluir com complicações como a formação de estenoses e fístulas.

O papel dos métodos de imagem na doença de Crohn

O diagnóstico e acompanhamento da doença de Crohn é realizado a partir de uma combinação de história clínica, exame físico, avaliação laboratorial, exames endoscópicos e biópsias e exames de imagem.

Neste texto, você já sabe! O foco é o papel da radiologia! 

Vários métodos de imagem podem ser utilizados para a avaliação do intestino. Nenhum deles se compara, em acurácia, à avaliação endoscópica. Porém, sabemos bem que o intestino delgado é uma zona cega para os métodos endoscópicos e que estes métodos endoscópicos ainda dependem de sedação e preparo, são mais caros e menos disponíveis. 

E é esse o melhor nicho dos exames de imagem: dizer, de forma não invasiva, se há ou não inflamação intestinal (principalmente no intestino delgado), qual o padrão de acometimento (sugestivo de DC ou RCU), se há atividade inflamatória atual e se há complicações (fístulas, estenoses, coleções…). 

Ah! Outro detalhe muito importante dos métodos de imagem na avaliação da doença inflamatória intestinal é que eles permitem avaliar o acometimento extra-intestinal. As DII têm uma série de manifestações associadas em diversos órgãos: uveítes, colangite esclerosante, espondilite anquilosante, cálculos biliares e renais, pancreatites, pioderma gangrenoso, dentre vários outros. 

Vários métodos de imagem podem ser usados para diagnosticar e acompanhar a doença de Crohn pediátrica, lembrando que os métodos de imagem são melhores para estudar o intestino delgado (o estômago e os cólons são acessíveis e muito melhor avaliados por endoscopias). Dentre os métodos disponíveis temos a radiografia simples, estudos fluoroscópicos (por exemplo, trânsito intestinal e enema opaco), tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) através de técnicas de enterografia e, mais recentemente, têm crescido o uso da ultrassonografia (US) para triagem e acompanhamento da doença de Crohn do intestino delgado em crianças.

Nenhum método é definitivamente superior e nenhum deles é completamente inútil. A indicação de exames de imagem de pacientes pediátricos com DII deve equilibrar as considerações de precisão do diagnóstico com as preocupações sobre a exposição do paciente à radiação ionizante e a tolerância da técnica de imagem. Vamos ver um a um e entender suas particularidades:

A radiografia simples e contrastada

A radiografia é o método mais simples de imagem do abdome e também o mais acessível nesse brasilzão a fora. Porém, é definitivamente o de pior acurácia. Seu uso vem sendo largamente substituído pelos métodos axiais como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética.

A radiografia simples do abdome praticamente não é mais usada, sendo limitada para uma avaliação inicial em casos de abdome agudo, principalmente obstrutivo, que pode ser uma complicação das DII.

A radiografia contrastada, porém, ainda tem seu valor. O estudo do trânsito intestinal, também chamado de morfologia do delgado, é um estudo do intestino delgado, como o próprio nome já diz, no qual vamos ofertando bário via oral para o paciente e vendo sua progressão pelas alças com auxílio de fluoroscopia. É possível avaliar o padrão de pregueamento da mucosa intestinal, avaliar o peristaltismo, identificar áreas estenóticas e também fístulas

Os sinais de doença de Crohn em atividade são: espessamento das pregas mucosas, ulcerações lineares múltiplas e elevações de aspecto polipóide da mucosa remanescente, com a aparência de pedras de calçamento

As principais desvantagens deste método são o uso de radiação ionizante (apesar de ser em dose bem menor que na tomografia) e a impossibilidade de avaliar achados não relacionados à mucosa intestinal e algumas complicações como as coleções abdominais.

Trânsito intestinal de paciente com doença de Crohn ativa mostra a aparência clássica de pedras de calçamento no íleo terminal.
Legenda: Trânsito intestinal de paciente com doença de Crohn ativa mostra a aparência clássica de pedras de calçamento no íleo terminal. Ulcerações lineares múltiplas (pontas de seta) e elevação polipóide da mucosa remanescente podem produzir esta aparência de pedras de calçamento. Fonte: Radiology Key – https://radiologykey.com/inflammatory-disease-of-the-small-bowel/
Legenda: Trânsito intestinal de paciente com doença de Crohn fistulizante demonstra múltiplas fístulas ileoileais (setas).
Legenda: Trânsito intestinal de paciente com doença de Crohn fistulizante demonstra múltiplas fístulas ileoileais (setas). Fonte: Radiology Key – https://radiologykey.com/inflammatory-disease-of-the-small-bowel/
Trânsito intestinal de um paciente com doença de Crohn estenosante demonstra segmentos estreitos com dilatação aneurismática do íleo distal (pontas de seta) entre dois segmentos estenóticos (setas).
Legenda: Trânsito intestinal de um paciente com doença de Crohn estenosante demonstra segmentos estreitos com dilatação aneurismática do íleo distal (pontas de seta) entre dois segmentos estenóticos (setas). Fonte: Radiology Key – https://radiologykey.com/inflammatory-disease-of-the-small-bowel/

A tomografia computadorizada

Para o estudo do intestino delgado, utilizamos uma técnica chamada enterotomografia. Nela, utilizamos um contraste por via oral neutro, isto é, que não é hiperatenuante (contraste positivo, como o iodo e o bário) nem hipoatenuante (contraste negativo, como ar ou gás). O contraste neutro tem atenuação de líquido e serve para distender as alças intestinais para que possamos observar a mucosa com mais precisão. Na enterotomografia utilizamos um laxante osmótico diluído em água como meio de contraste neutro e também contraste iodado endovenoso para avaliar o realce inflamatório da mucosa.

Com as alças intestinais delgadas bem distendidas conseguimos observar bem achados intestinais de inflamação como espessamento da parede, hiperrealce com aspecto trilaminar quando há inflamação aguda, ulcerações. E também achados mesentéricos associados à DC como ingurgitamento venoso do mesentério, proliferação da gordura adjacente às alças e linfonodomegalias reacionais.

As complicações como as fístulas, estenoses e coleções também são identificadas com grande precisão.

A maior desvantagem da tomografia é o uso de radiação, que é um grande limitador nos estudos de imagem pediátricos. Esta população é especialmente sensível à radiação e, pelo caráter crônico da DC, os pacientes precisarão repetir diversas vezes estes exames durante a vida, aumentando ainda mais o risco de neoplasia relacionada à radiação.

Enterotomografia com contraste mostra espessamento e realce das paredes do intestino delgado (setas brancas) e região ileocecal (setas pretas) e infiltração de gordura mesentérica (pontas de seta) ao redor das alças intestinais afetadas, inferindo atividade inflamatória atual da DC.
Legenda: Enterotomografia com contraste mostra espessamento e realce das paredes do intestino delgado (setas brancas) e região ileocecal (setas pretas) e infiltração de gordura mesentérica (pontas de seta) ao redor das alças intestinais afetadas, inferindo atividade inflamatória atual da DC. Fonte: Radiology Key – https://radiologykey.com/inflammatory-disease-of-the-small-bowel/ 
Fístulas enterocólicas complexas em paciente com DC ativa. A enterotomografia  demonstra trajetos fistulosos complexos (pontas de seta) conectando o ceco (C) e segmentos ileais (I).
Legenda: Fístulas enterocólicas complexas em paciente com DC ativa. A enterotomografia  demonstra trajetos fistulosos complexos (pontas de seta) conectando o ceco (C) e segmentos ileais (I). O hiperrealce das paredes das alças intestinais envolvidas nas fístulas demonstram sinais de atividade inflamatória atual. Fonte: LEE, Seung Soo et al. Crohn disease of the small bowel: comparison of CT enterography, MR enterography, and small-bowel follow-through as diagnostic techniques. Radiology, v. 251, n. 3, p. 751-761, 2009.

A ressonância magnética

A enterorressonância magnética é a técnica de RM utilizada para a avaliação do intestino delgado e é muito semelhante à enterotomografia. Também utilizamos um contraste por via oral neutro, com sinal de líquido para distender as alças intestinais para que possamos observar a mucosa com mais precisão. Assim como na enterotomografia, utilizamos um laxante osmótico diluído em água como meio de contraste e também gadolínio endovenoso para avaliar o realce inflamatório da mucosa.

Os achados são análogos aos observados na tomografia computadorizada. A grande vantagem da enterorressonância em relação à tomografia é a ausência de radiação ionizante, o que é essencial quando falamos de imagem pediátrica. A ressonância também permite avaliar a peristalse intestinal através de sequências especiais.

As desvantagens são a pouca disponibilidade, o grande tempo de exame fazendo com que seja necessário sedação (raramente a criança colabora com 40 min de exame), além de ser um exame mais caro.

Imagem de enterorressonância ponderada em T1 com saturação de gordura e com contraste em corte coronal mostra um segmento longo de  ileíte terminal ativa com espessamento da parede, hiperrealce e ingurgitamento dos vasos retos (setas).
Legenda: Imagem de enterorressonância ponderada em T1 com saturação de gordura e com contraste em corte coronal mostra um segmento longo de  ileíte terminal ativa com espessamento da parede, hiperrealce e ingurgitamento dos vasos retos (setas). Fonte: DILLMAN, Jonathan R. et al. Pediatric small bowel Crohn disease: correlation of US and MR enterography. Radiographics, v. 35, n. 3, p. 835-848, 2015.

E a ultrassonografia?

A principal vantagem da ultrassonografia (US) em comparação com a enterografia por TC e os estudos fluoroscópicos é não utilizar radiação ionizante. Além disso, é facilmente tolerada pela criança e não necessita de sedação.

Outra grande vantagem da US é sua capacidade de obter imagens em tempo real, o que permite uma avaliação detalhada do peristaltismo intestinal (que geralmente é anormal na doença de Crohn do intestino delgado). Os segmentos intestinais inflamados e fibróticos comumente mostram diminuição do peristaltismo e frequentemente parecem fixos no lugar.

Apesar de a ultrassonografia ainda ser pouco utilizada na prática clínica, podemos observar com bastante precisão segmentos do intestino delgado inflamados, que geralmente apresentam aumento da espessura da parede, perda da estratificação normal das camadas, aumento do fluxo ao Doppler devido ao aumento do fluxo sanguíneo (hiperemia).

É possível ainda observar áreas de espessamento da parede intestinal com estreitamento luminal persistente, que correspondem às estenoses

De modo geral, a ultrassonografia é bastante útil na avaliação inicial e também no acompanhamento da atividade inflamatória, com trabalhos demonstrando boa acurácia em mãos treinadas.

 Ileíte terminal ativa em um menino de 5 anos. A ultrassonografia mostra espessamento da parede do intestino delgado (setas) e líquido livre adjacente (asteriscos).
Legenda: Ileíte terminal ativa em um menino de 5 anos. A ultrassonografia mostra espessamento da parede do intestino delgado (setas) e líquido livre adjacente (asteriscos). Ao Doppler colorido observa-se marcada hiperemia mesentérica e o sinal de “pente” (ingurgitamento dos vasos mesentéricos). Fonte: DILLMAN, Jonathan R. et al. Pediatric small bowel Crohn disease: correlation of US and MR enterography. Radiographics, v. 35, n. 3, p. 835-848, 2015.

Curtiu saber mais sobre a Doença de Crohn na pediatria?

É isso pessoal! Espero que este texto seja útil para você. Tenho certeza que você está apto a escolher com mais propriedade um método de imagem para uma criança com suspeita de DC e também poderá interpretar os achados.

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Luisa Leitão

Mineira, millennial e radiologista fanática. Formou-se em Radiologia pelo HCFMUSP na turma 2017-2020 e realizou fellow em Radiologia Torácica e Abdominal em 2020-2021 no mesmo instituto, além de ter sido preceptora da residência de Radiologia por 1 ano e meio. Apaixonada por pão de queijo, café e ensinar radiologia.