Doenças do esôfago: acalasia, divertículos e esôfago de Barrett

As doenças do esôfago representam um dos pilares mais complexos da Cirurgia Geral, abrangendo desde distúrbios motores e anatômicos até condições pré-malignas como o esôfago de Barrett. Para o médico em formação, compreender a transição entre a fisiopatologia e a indicação cirúrgica é essencial. 

Este artigo consolida o manejo clínico-cirúrgico das patologias esofágicas mais relevantes, integrando as diretrizes mais recentes para oferecer uma referência segura de estudo e prática.

Esôfago de Barrett: da Metaplasia ao Adenocarcinoma

O esôfago de Barrett (EB) é a única condição precursora conhecida para o adenocarcinoma esofágico, uma neoplasia com incidência crescente e prognóstico reservado.

Definição e fisiopatologia

O EB é definido pela substituição do epitélio escamoso estratificado normal do esôfago distal por um epitélio colunar especializado (metaplasia intestinal), caracterizado pela presença de células caliciformes (goblet cells). 

Fisiopatologicamente, essa mudança é uma resposta adaptativa à agressão crônica da Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE).

Rastreamento e diagnóstico (critérios ACG 2024)

As diretrizes atuais sugerem o rastreamento endoscópico único em pacientes com sintomas crônicos de DRGE e três ou mais fatores de risco:

• Sexo masculino;
• Idade > 50 anos;
• Raça branca;
• Tabagismo;
• Obesidade central;
• História familiar de EB ou adenocarcinoma.

O diagnóstico requer que a mucosa colunar se estenda por pelo menos 1 cm acima das pregas gástricas. Durante a endoscopia, utilizamos a Classificação de Praga, que avalia a extensão circunferencial (C) e a extensão máxima (M) da metaplasia.

Vigilância e protocolo de Seattle

A vigilância é guiada pelo grau de displasia. O Protocolo de Seattle (biópsias em quatro quadrantes a cada 1-2 cm) é o padrão para minimizar erros de amostragem.

• Sem displasia: Vigilância a cada 3-5 anos (dependendo da extensão < 3 cm ou > 3 cm).
• Displasia de Baixo Grau (LGD): Terapia de erradicação endoscópica (ablação por radiofrequência – RFA) é sugerida para reduzir o risco de progressão.
• Displasia de Alto Grau (HGD): Necessita de erradicação endoscópica obrigatória ou ressecção de mucosa (EMR) se houver lesões visíveis.

Acalasia: o distúrbio motor primário do esôfago

A acalasia é caracterizada pela falha no relaxamento do esfíncter esofágico inferior (EEI) e pela ausência de peristaltismo efetivo no corpo esofágico.

Fisiopatologia e classificação de Chicago 4.0

A etiologia envolve a perda de células ganglionares no plexo mientérico de Auerbach, seja de forma idiopática ou secundária (como na Doença de Chagas). 

O padrão-ouro para o diagnóstico é a Manometria de Alta Resolução (HRM), agora regida pela Classificação de Chicago 4.0, que exige testes nas posições supina e sentada.

A classificação divide a acalasia em três tipos com base na pressão pan-esofágica:

1. Tipo I (Clássica): Aperistalse completa sem pressurização do corpo esofágico.
2. Tipo II (Pressurização Pan-esofágica): Aperistalse com compressão pan-esofágica em > 20% das deglutições. É o tipo com melhor resposta ao tratamento.
3. Tipo III (Espástica): Presença de contrações espásticas obliterantes.

Quadro clínico e propedêutica

A disfagia é o sintoma universal, muitas vezes paradoxal (para líquidos antes de sólidos). Regurgitação, perda de peso e dor torácica completam o quadro. No esofagograma baritado, observa-se o clássico sinal do “bico de pássaro” ou “cauda de rato” e, em fases avançadas, o megaesôfago. 

O Esofagograma contrastado (EED) ajuda na definição diagnóstica mostrando dilatação esofágica peri EEI, sendo típico em questões de residências.

Opções terapêuticas

O tratamento visa reduzir a pressão do EEI:

• Miotomia de Heller com Fundoplicatura: Tradicionalmente a cirurgia de escolha (laparoscópica).
• POEM (Peroral Endoscopic Myotomy): Técnica endoscópica minimamente invasiva com excelentes resultados, especialmente para o Tipo III.
• Dilatação Pneumática por Balão: Opção para casos menos complexos ou riscos cirúrgicos elevados.

Divertículos esofágicos: classificação e conduta

Os divertículos são herniações da mucosa e submucosa através da camada muscular. São classificados pela patogênese (pulsão vs. tração) e localização.

Divertículo de Zenker (Faringoesofágico)

Localizado na transição faringoesofágica, o divertículo de Zenker é um divertículo de pulsão (falso) que ocorre no Triângulo de Killian (área de fraqueza entre as fibras do músculo tireofaríngeo e cricofaríngeo).

• Sintomas: Disfagia alta, halitose excessiva e regurgitação de alimentos não digeridos.
• Tratamento: Indicado se sintomático. Pode ser feito por via aberta (diverticulectomia + miotomia do cricofaríngeo) que costuma ser o preferencial e mais realizado ou endoscópica (Z-POEM ou septotomia), que tende a apresentar recuperação mais rápida.

Divertículos médio-esofágicos e epifrênicos

• Médio-esofágicos: Geralmente por tração, associados a processos inflamatórios periesofágicos (como tuberculose ou histoplasmose) que “puxam” a parede do esôfago. Frequentemente são verdadeiros (incluem todas as camadas).
• Epifrênicos: Ocorrem logo acima do diafragma e são divertículos de pulsão, quase sempre associados a um distúrbio motor de base (acalasia ou espasmo esofágico distal).
• Conduta: O tratamento dos epifrênicos deve incluir a diverticulectomia e obrigatoriamente a miotomia do segmento distal para tratar a causa funcional da pulsão.

Conclusão e raciocínio cirúrgico

O manejo das doenças do esôfago exige que o médico e cirurgião atue como um gestor de riscos e funções, e é justamente nesses pontos que as questões abordam o diagnóstico e o tratamento. 

No esôfago de Barrett, o foco é a vigilância oncológica e a erradicação precoce da displasia. Na acalasia e nos divertículos de pulsão, a chave do sucesso é o tratamento do distúrbio de pressão subjacente por meio da miotomia. 

Dominar esses protocolos não apenas garante autoridade técnica no blog e na enfermaria, mas define a segurança do paciente a longo prazo.

Referências Bibliográficas

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