Eletrocardiograma normal: a base para o entendimento de qualquer outra alteração

Fala, pessoal, todos bem? Espero que sim, porque o tema de hoje é simplesmente essencial! Como entender as diversas arritmias que encontraremos no pronto-socorro sem dominar o eletrocardiograma normal? Ele é a referência, o modelo mental que precisamos construir para, diante de um eletrocardiograma em determinada situação clínica, encontrarmos o que é patológico no exame. Então, bora juntos?

Para estimular o interesse por temas relacionados, vamos fazer, ao longo do texto, observações breves sobre algumas alterações eletrocardiográficas que vão complementar o entendimento do ECG sem alterações, beleza? 

Mas antes, temos uma dica de ouro para quem quer ficar por dentro de tudo sobre o eletrocardiograma: que tal dar uma olhada no nosso curso gratuito de ECG? Ele vai te ajudar a interpretar e detectar as principais doenças que aparecem no seu dia a dia como médico. E se você vai prestar as provas de residência médica, pode apostar que vai ficar muito mais fácil acertar as questões de ECG que caem nos exames! Faça já sua inscrição AQUI. Corre lá!

Mas qual é o grande segredo para entender e não só decorar padrões de eletrocardiograma normal? 

O segredo e fisiologia!

Galera, não vou falar aqui de potencial de ação, de canais de Na e K. Mas alguns princípios do ECG são baseados em conceitos-chave, sobre a origem do estímulo elétrico no miocárdio.

No nosso e-book gratuito ECG Sem Mistérios, nós contamos tudo o que todo médico precisa saber sobre eletrocardiograma, incluindo as 5 principais etapas na hora da análise sistemática de um ECG.

De onde se origina e para onde vai esse estímulo?

Tudo começa no nó sinusal, ou nó sinoatrial, na porção superior do Átrio Direito (AD). Essa região tem um automatismo cardíaco predominante e, portanto, determina a frequência cardíaca. 

Saindo dessa fonte, o estímulo despolariza o AD (miócitos adjacentes) e atravessa para o outro lado, a fim de alcançar o Átrio Esquerdo (AE). Percebeu que o AE se despolariza um pouco depois do AD? Isso vai fazer sentido lá na frente, confia!

Sendo que:

• SA Nod = Nó sinusal;
• AV Nod = Nó AV;
• His purkinge = Sistema His-Purkinje.

Despolarizados os átrios, o estímulo atinge o nó AV através de feixes internodais. Ali, existe sim condução elétrica discreta, mas não percebemos isso no eletrocardiograma. Dessa forma, vemos o chamado atraso fisiológico na condução, ou seja, um intervalo isoelétrico (na linha de base), até que o estímulo ganhe o Feixe de His, já na região de despolarização não mais dos átrios, mas sim dos ventrículos. Esse feixe se ramifica e através das fibras de Purkinje, atinge o miócito ventricular difusamente. Por fim, uma vez conduzido o estímulo, as células precisam se repolarizar, para que possam conduzir nova corrente, no batimento subsequente. 

Afinal, o que é o eletrocardiograma em si?

É uma representação em um papel milimetrado dos vetores resultantes da diferença de potencial elétrico entre dois pontos do coração, ou seja, de todo esse processo de despolarização e repolarização cardíacas. 

Só pra te lembrar como posicionar os eletrodos na hora de “rodar” o Eletrocardiograma normal, dá uma olhada na figura abaixo!

Sendo que:

• V1 = 4º Espaço intercostal (EI), paraesternal direito;
• V2 = 4º EI, paraesternal esquerdo;
• V3 = entre V2 e V4;
• V4 = 5º EI, em linha hemiclavicular;
• V5 = 5º EI. em linha axilar anterior;
• V6 = 5º EI, em linha axilar média.

Se necessário, na suspeita de Infarto de VD e/ou parede posterior, por exemplo:

V3R e V4R → espelho de V3 V4, mas do lado direito.

• V7 = 5º EI, em linha axilar posterior;
• V8 = 5 EI, logo na ponta da escápula;
• V9 = 5º EI, paravertebral.

O que são derivações? 

Nada mais são que “pontos de referência” para análise dos vetores. Essas referências são baseadas em uma representação gráfica que pode ser vista na figura abaixo. 

Chamamos de derivações precordiais aquelas que veem o coração num plano horizontal, enquanto denominamos de derivações coronais ou frontais aquelas que veem os vetores cardíacos no plano coronal (crânio-caudal), como se desenhássemos os vetores em uma porta de vidro em frente ao paciente, entende?

“Tá, mas o que é pra ser visto em cada uma das derivações?”

Aqui é que a fisiologia te permite o “pulo do gato”. Se liga nesses 4 conceitos:

1. Todo vetor de despolarização do miocárdio que estiver no mesmo sentido da derivação, ou seja, aquilo que a derivação “enxergar” como vindo em sua direção será registrado como onda positiva (acima da linha de base). Se vai no sentido oposto da derivação, por dedução, será registrada como negativa (abaixo da linha de base).
2. A duração da diferença de potencial, ou seja, da despolarização ou repolarização, é registrada no eixo X. 
   • 1 quadradinho no eixo X = 40 ms ou seja, 1 quadradão, que tem 5 quadradinhos, representa 200 ms. 
3. A amplitude da despolarização é mostrada no eixo Y, avaliada em milivolts.
   • 1 quadradinho na vertical representa 0,1 mV, ou seja, 1 QUADRADÃO = 0,5mV e, portanto, 2 QUADRADÕES = 1 mV.

4. Por fim, junte tudo isso relacionando a despolarização das áreas do miocárdio com 2 fatores:
   • Sua massa: quanto maior a massa de músculo a ser despolarizada, maior diferença de potencial é gerada entre dois pontos, concorda? Por isso, o Ventrículo Esquerdo (VE), por exemplo, tem amplitude de despolarização notoriamente maior que o direito. 
   • O meio pelo qual é despolarizado: se a despolarização acontece por um sistema elétrico especializado para fazer essa condução de estímulo, ou se isso é feito músculo a músculo. Esse conceito é clássico e muito importante para entender o porquê de um bloqueio de ramo poder gerar um QRS alargado, por exemplo: numa via projetada para aquele fim, a condução é rápida e o QRS é normal (estreito), como na figura abaixo. Se não temos mais a via de condução especializada (Sistema His-Purkinje), o ECG registra uma despolarização demorada, miócito a miócito, alargando o QRS.

Entendendo como se dá a despolarização, entendemos o que significa cada onda!

A onda P: é a onda que precede o QRS.

• Duração normal: < 120ms (2,5 quadradinhos); 
• Amplitude normal: < 2,5mV (2,5 quadradinhos).

Representa a despolarização atrial, ou seja, a saída do estímulo do nó sinusal e sua chegada ao AD e AE. Lembra que falei que o AE se despolariza um pouco depois? Então, bora fosforilar um pouco em cima dessa onda P?

Em derivações que usamos como referência para avaliar o eixo cardíaco, P deve ser positiva, pois a despolarização dos átrios ocorre no sentido semelhante ao do vetor resultante da despolarização de todo o coração, muito próximo da derivação D2, em pessoas com eletrocardiograma normal, por exemplo. 

Já em V1, temos um fato interessante: a parte inicial, que representa AD, tem sentido positivo, pois o estímulo corre para o mesmo lado que V1 aponta. Enquanto o AE, que é posterior em relação a AD, fica negativa, pois depois de despolarizar o AD, o estímulo se vira para posterior, ficando com vetor oposto ao sentido de V1. 

É a onda P bifásica, fisiológica em V1, mas que pode ser patológica, dependendo do seu tamanho.

Intervalo PR: do início de P até o início do QRS

• Duração normal: < 200ms (5 quadradinhos ou 1 quadradão).

Lembra daquele atraso fisiológico que o nó atrioventricular (nó AV) causa? Ele é representado pelo período depois de P e antes de QRS (segmento PR), no qual o traçado assume a linha de base. 

Para avaliarmos como um todo a condução do nó sinusal, passando pelos átrios até o nó AV, analisamos o intervalo PR, que, portanto, inclui a onda P (notou que intervalo é diferente de segmento PR?). Mais uma vez, correlacionando com o patológico: um bloqueio atrioventricular, que de modo simplificado representa a lentificação nesse processo representado pelo intervalo PR, causa alargamento deste para além dos 5 quadradinhos permitidos.

QRS: a despolarização dos ventrículos

• Duração normal: < 120 ms (3 quadradinhos). 
• Amplitude normal: há grande variação de uma derivação para outra, mas fique atento, pois é por esse parâmetro que identificamos sobrecargas ventriculares, por exemplo. 

Aqui, como há diversas derivações, o sentido do vetor resultante da despolarização cardíaca fica tanto a favor quanto contra as direções das derivações, a depender de qual analisemos.

Assim, define-se que:

• A primeira onda negativa é chamada de Q. 
• A primeira onda positiva é chamada de R. 
• A segunda onda negativa é chamada de S. 

Percebeu que seguimos uma ordem alfabética? E isso não é desrespeitado! Se há, logo de início, uma onda positiva sem onda negativa a precedendo, ela já será chamada R. Se após esta houver uma onda negativa, o complexo é denominado RS (ou rS, a depender da amplitude de cada onda), de modo que depois de onda R nunca há onda Q, fechado?

Vale ressaltar que veremos uma pequena onda Q, geralmente, em D1, aVL e V4-V6, correspondente à despolarização do septo interventricular, resultando em um qRs ou qRS, por exemplo.

E se só houver uma onda negativa? Chamaremos de complexo QS (e suas variações em letra minúscula conforme a amplitude).

Após o complexo QRS, temos o ponto J, que é onde o traçado volta para a linha de base. É importante saber desse marco, porque nos infartos agudos do miocárdio, por exemplo, o referencial para identificarmos supradesnivelamento (IAM “com Supra”) do segmento ST (que descrevo adiante), ou mesmo infra de ST, é justamente esse ponto J!

Segmento ST: do ponto J até o início da onda T

Normalmente isoelétrico, ou seja, ao nível da linha de base. É a representação do momento logo depois de completada a despolarização ventricular e antes do início da repolarização dessas câmaras. No IAM com supra, como dito acima, é este segmento que está em desnível com o ponto J.

Onda T: é a onda que representa a repolarização ventricular

Vale a pena ressaltar que a repolarização dos átrios coincide com o QRS e, considerando que a massa ventricular despolarizada é muito maior que a atrial em repolarização, a onda que representa esse fenômeno no átrio fica imersa no QRS, não sendo vista no eletrocardiograma normal.

É importante lembrar ainda que, como a despolarização vai do endocárdio para o epicárdio e a repolarização segue sentido contrário, numa mesma derivação que aponta sempre para o mesmo lado, é usual que QRS e T tenham concordância quanto à positividade ou negatividade. 

Pareceu contraditório? Vamos entender, rapidamente, esse fato? É como se na despolarização eu visse um vetor no sentido AB, porque ele vem de dentro para fora. Na repolarização, era para assumir o sentido oposto, certo? Mas, para uma mesma derivação, considerando que na repolarização o vetor se inicia de fora para dentro, ele resulta em sentido igual ao da despolarização. Simplificando, é como se ele invertesse duas vezes, fechou? 

Intervalo QT: vai do início do QRS até o fim da onda T

Aqui, temos um intervalo que, a princípio, é usado para avaliar a repolarização ventricular. Eu sei, eu sei, ele inclui o QRS, que é marcador de despolarização ventricular, mas, ainda sim, por incluir o intervalo JT (esse sim, o intervalo ideal para tal propósito, porém não usado na prática), o QT é considerado um parâmetro para repolarização dos ventrículos. 

Por variar de acordo com a frequência cardíaca (FC), precisamos corrigi-lo, pois altas FC geram QT falsamente curtos, e o contrário também é verdade. Assim, pela clássica fórmula de Bazzet, temos: QT corrigido (QTc) = QT medido / raiz quadrada de RR, usando os dois valores ou em segundos, ou QTc = QT medido / raiz quadrada de RR/1000, com ambos os valores em milissegundos.

• Para homens, QTc normais são aqueles com ≤ 440 ms;
• Para mulheres, ≤ 450-470 ms. 

É importante notar que há ampla variação intra e inter-individual desses valores, de modo que essa análise nem sempre é fidedigna. Vale lembrar que a duração do intervalo QT tem relação inversa aos níveis de cálcio no sangue. Mais uma pincelada em alterações patológicas, como prometido.

“Ah, mas você não disse nada sobre a onda U!”

Galera, há até certa divergência quanto às razões que geram essa onda. Ela é de pequena amplitude, sempre depois de T (lembram da ordem alfabética?) e costuma ser melhor visualizada em V2 a V4, especialmente em condições de FC baixas, como nas bradicardias. Em provas, está classicamente associada à hipocalemia. 

“Ok, ok. Entendi isso tudo!” Mas agora preciso te dar um conselho e quero que o leve para a vida: a análise desse exame tem que ser sistematizada. Sigam-me!

1. Contexto clínico! 

Parece bobeira e todo mundo lê esse tópico com desprezo. Mas é completamente diferente analisar um eletrocardiograma normal de um paciente idoso diabético com dor torácica e o de um indivíduo saudável que quer praticar exercício físico. Você já vai com “olhos preparados” para avaliação do exame, baseado no seu raciocínio clínico, pensando em diagnósticos mais prováveis e como eles diferem do eletrocardiograma normal.

Beleza, mas temos uma armadilha nesse lance de “olhos preparados”. Por isso, chegamos no segundo conceito, também muito valioso!

2. Crie uma ordem para sua avaliação! 

Se você já vai com muita voracidade em busca de um supra de ST no paciente com dor torácica, poderá se tranquilizar com um eletrocardiograma normal que não tem supra, mas ainda assim é de um paciente que tem infarto do miocárdio, só que com infra de ST e inversão de T que você sequer lembrou de procurar, por exemplo.

Então, o que eu te digo é: crie uma forma de avaliar o eletrocardiograma para que você siga em todos os casos, até ficar medular! Não é obrigatório seguir a forma que vou descrever aqui, fechado? É só uma dentre várias sequências possíveis.

“Mas o que eu preciso ver, obrigatoriamente?”

Basicamente, o eletrocardiograma normal é composto por:

1. Frequência cardíaca de 60 (alguns falam 50) a 100 batimentos por minuto (bpm).
2. Eixo cardíaco entre –30° e +90°, ou seja, a resultante de despolarização de cima para baixo (da base para o ápice) e da direita para esquerda. 
3. Ritmo sinusal.
4. Intervalos PR e QT, dimensões de P e QRS dentro dos limites normais, que descrevemos anteriormente. Essa análise já está, de certa forma, inclusa no item 3, mas uso como um double-check, fechou?
5. Ausência de infra ou super-desnivelamentos de ST (e de PR, também).

Beleza, bora destrinchar cada um desses itens!

1. Determine a frequência cardíaca

• O RR é regular?
  • Se sim, podemos dividir 1500/nº quadradinhos ou 300/nº quadradões entre um R e outro (“RR”) e teremos a FC.
  • Se não, contamos quantos QRS existem ao longo da derivação DII longo (um registro apenas de DII por toda a folha do ECG, daí o nome longo) e multiplicamos por 6. Isso porque quando o eletrocardiograma está regulado de forma padrão, esse DII longo registra 10 segundos. Então, o número de batimentos em 10s multiplicado por 6 resulta no número de batimentos em 60 s, fechou? 

2. O eixo cardíaco está normal? 

Que eixo? 

Galera, trata-se do eixo de despolarização do miocárdio. Lembra que no coração normal o estímulo inicial vem do nó sinusal? Dali, atinge nó AV, desce pelo sistema His-Purkinje e atinge os ventrículos. 

Assim, o eixo resultante aponta, basicamente, do lado direito para o esquerdo (origem do estímulo em AD → AE) e de cima (base) para baixo (ápice cardíaco). A soma desses dois sentidos é, em grande parte dos indivíduos saudáveis, muito próxima do sentido da derivação DII. Nesta, portanto, o QRS terá a maior positividade.

Agora vem o ponto mais difícil dessa análise, mas pense o seguinte: quanto mais concordância entre o eixo resultante cardíaco e o sentido da derivação, mais positivo é o QRS, certo? 

Assim, se o eixo normal é entre –30° e + 90°, basta que dividamos as derivações em 4 quadrantes e poderemos entender que:

• Se QRS é positivo em DI e aVF, o eixo é preservado, pois é impossível que o vetor resultante não esteja entre essas duas derivações, que representam 0° e + 90°, respectivamente.
  • Ainda nesses casos, se em DI a positividade é maior do que em aVF, mas este ainda é predominantemente positivo, o eixo é preservado e deve estar mais próximo de DI do que de aVF, concorda? 
• O eixo mais próximo do real poderá ser determinado de duas formas: vendo em qual derivação há maior amplitude positiva, como já dito acima, ou avaliando em qual derivação o complexo QRS tem a forma mais isoelétrica (sem predomínio negativo ou positivo). Perpendicular a esta derivação, estará a derivação mais próxima do vetor resultante. Como prometido, bora pensar nos eixos desviados?
  • Se o QRS é mais positivo em DI e negativo em aVF, é fácil perceber que o desvio é para esquerda (para além de –30°).
  • Se o QRS é negativo em DI e mais positivo em aVF, o desvio é para a direita (para além de +90°).
  • Se QRS é negativo em DI e aVF, temos um desvio chamado de extremo, com eixo entre 180 e –90°. 

3. O ritmo é sinusal? Ou seja, o estímulo vem do nó sinusal?

Primeiro, procure a onda P! 

Ela é a representação da despolarização atrial, e como o nó sinusal está no próprio átrio direito, seu estímulo ali originado desce como um vetor resultante que se assemelha ao eixo cardíaco (para baixo e para a esquerda).

Assim, se o ritmo é sinusal, P será positiva, ou seja, concorda com o sentido das derivações em DI, DII e aVF, bem como em V4 a V6. Faz sentido, já que DI aponta para esquerda e aVF para baixo, com DII entre essas duas, enquanto V4 a V6 apontam para esquerda, não é verdade? Por consequência, P será negativa em aVR.

Depois, avalie se toda P é seguida de um QRS. Se sim, mais um passo no caminho do ritmo sinusal. Se não, podemos pensar em bloqueio atrioventricular, se houver Ps que não conduzem (ou seja, não são seguidas de QRS, resultando em mais Ps do que complexos QRS), ou em ritmo de escape (se mais QRS do que Ps).

Fonte: Acervo pessoal do Dr. José Roberto

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E agora, como está o intervalo PR?

• ≤ 200ms (5 quadradinhos) e fixo? Se sim, mais um passo em torno do ritmo sinusal.
• > 200ms ou com intervalos distintos: mais uma forma de manifestação dos chamados bloqueios atrioventriculares (BAV). 

E o QRS?

• É menor que 120 ms (3 quadradinhos)? Se sim, o sistema especializado de condução está sendo usado e a origem do estímulo é supraventricular.
• É maior que 120 ms? Nesse caso, estamos diante de uma condução por outros meios, como aquela de miócito a miócito, percebida em diversas situações (bloqueios de ramo, ritmo supraventricular com condução aberrante, origem ventricular do estímulo, dentre outros).

E o QT? Respeita os intervalos descritos acima, para homens e mulheres? 

Lembrou de corrigir o QT antes de me responder? Se não lembrou, volte 2 casas e relembre esse tópico!

Por fim, se você analisar o ponto J, não poderá perceber supra ou infra de ST. Caso presentes, precisamos entender a razão dessas alterações e o eletrocardiograma não será laudado como normal, fechou?

Tudo isso respeitado? Então, podemos dizer que estamos diante de um eletrocardiograma normal! 

Dominado? Espero que sim, porque agora o entendimento do ECG patológico vem em ritmo exponencial!

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Sobre o eletrocardiograma normal, é isso!

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Aquele abraço e até a próxima.