Escore SOFA: o que é e como é utilizado no contexto da sepse?

Em 2016, o Journal of the American Medical Association, JAMA, publicou o terceiro consenso internacional de definições para sepse e choque séptico. A nova definição, conhecida como Sepsis 3 ou Sepse 3.0, classifica a sepse como “disfunção orgânica ameaçadora à vida, causada por uma resposta desregulada do hospedeiro a uma infecção”. E, como sabemos, a sepse é um assunto de relevância extrema dentro da saúde pública e em todas as áreas da Medicina — afinal, a infecção que causa sepse pode ter qualquer origem no corpo humano. No Sepse 3.0 foi delimitado que essa tal disfunção orgânica deveria ser identificada a partir de uma modificação aguda em 2 ou mais pontos do escore SOFA, e é dele que falaremos hoje.

Vamos lá?

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Pra começar: o que é o SOFA?

O SOFA (abreviação para Sequential Sepsis-related Organ Failure Assessment), originalmente derivado de um estudo de coorte com 1449 pacientes internados em UTIs de 16 países nos anos 90, avalia objetivamente o avanço de uma disfunção orgânica em pacientes que apresentam alguma infecção, bem como a mortalidade diante de um estado de saúde crítico de um indivíduo. A tabela 1 demonstra a relação entre a pontuação no SOFA e a mortalidade:

PONTUAÇÃO SOFA	MORTALIDADE EM X%
0–6	<10%
7–9	15–20%
10–12	40–50%
13–14	50–60%
15	>80%
15–24	>90%

Esse score é baseado em seis diferentes variáveis, que avaliam os sistemas respiratório, cardiovascular, hepático, renal, neurológico e de coagulação. A cada sistema é atribuída uma pontuação de 0 (classificado como dentro dos parâmetros de normalidade) e 4 (alto grau de disfunção), totalizando um máximo de 24 pontos. A pontuação deve ser calculada 24 horas após a admissão e a cada 48 horas depois — justificando o termo “sequencial” do nome da pontuação.

A tabela 2, a seguir, traz a pontuação na íntegra.

Além do SOFA, existem outros scores que podem avaliar disfunções orgânicas, como o APACHE. No entanto, o JAMA delimita apenas o SOFA como critério de avaliação de sepse, sem citar outros estudos. 

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O paciente candidato a realizar os exames preditos no SOFA, de acordo com o JAMA, é aquele com suspeita de infecção durante a internação. Mas como podemos fazer uma avaliação rápida a respeito do estado clínico de um paciente no intuito de predizer disfunções orgânicas? Com o qSOFA! Com três tópicos, a função do “quick” SOFA não é a mesma que o score que leva este nome originalmente, mas sim de realizar uma espécie de triagem de pacientes com chances de evoluir com disfunção orgânica, que são aqueles que apresentam pontuação maior ou igual a 2.

QUICK	SOFA
Escala de coma de Glasgow	<15
Frequência respiratória	>22 incursões respiratórias
Pressão arterial sistólica	<100mmHg

A partir desta triagem, então, realizamos a análise de cada sistema do paciente suspeito de falência orgânica diante de uma infecção com o SOFA. Acompanhe a seguir cada uma das linhas da tabela do score para entender melhor como esta ferramenta tão importante funciona na prática:

1. SISTEMA RESPIRATÓRIO: é avaliado a partir da razão entre PaO2/FiO2, a partir de dados obtidos através de gasometria arterial. Essa razão é dada em milímetros de mercúrio (mmHg) e é considerada sem alterações quando seu valor está acima de 400mmHg. Abaixo de 400, 1 ponto no SOFA. Abaixo de 300, 2 pontos. A pontuação é 3 quando o paciente está em suporte ventilatório com a PaO2/FiO2 abaixo de 200, e ele recebe a pontuação máxima quando a relação tem resultado menor que 100mmHg com suporte ventilatório.
2. COAGULAÇÃO: é avaliada a partir do plaquetograma. O valor considerado de referência, ou seja, que não pontua no score SOFA, é 150.000/mm³. Os valores de corte para as pontuações de 1 a 4, respectivamente, são abaixo de 150, 100, 50 e 20. 
3. AVALIAÇÃO HEPÁTICA: realizada com o exame de bilirrubinas totais, que é considerado dentro dos valores de normalidade quando está abaixo de 1,2mg/dL.
4. SISTEMA CARDIOVASCULAR: o paciente que apresenta hipotensão e necessidade de droga vasoativa (DVA) é quem pontua nesta parte do score. É mensurado a partir da pressão arterial média, que recebe 1 ponto em caso de PAM<70mmHg. A partir do 2º ponto, é considerado o uso de DVA – 2 pontos se uso de dopamina<5 ou dobutamina em qualquer dose;  3 pontos em caso de uso de dopamina, noradrenalina ou adrenalina em doses mais baixas, e em caso de aumento da dosagem das DVAs, o paciente recebe a pontuação de 4 pontos.
5. SISTEMA NEUROLÓGICO: recebe avaliação a partir da escala de coma de Glasgow, conforme tabela 2. 
6. SISTEMA RENAL: é avaliado por dois parâmetros – creatinina e o débito urinário (a partir de 3 pontos). A creatinina se demonstra alterada a partir de 1,2mg/dL, pontuando 1 até 1,9mg/dL. Valores de 2,0 a 3,4mg/dL pontuam 2, enquanto o paciente que apresenta diurese menor que 500 ml por dia OU creatinina de 3,5 a 4,9mg/dL pontua 3. Quando a diurese é inferior a 200 ml por dia ou a creatinina é superior a 5, o paciente recebe o score máximo. 

UFA! É muita coisa para assimilar! Entretanto, na sua prática clínica você pode utilizar calculadoras para somar o SOFA ao invés de ver um por um na tabela. Mas o tema tem grande importância nas provas de residência médica, não necessariamente aplicando a tabela em si, mas entendendo o conceito geral da sepse e a aplicabilidade do SOFA. Algumas provas ainda pegam mais pesado com os valores de referência, mas só de entender a forma como as disfunções orgânicas são avaliadas, você já pode tirar algumas questões de letra. 

E, por último, um resumo rápido pra levar pra vida:

• Sepse = presença de disfunção orgânica que ameaça a vida, por conta de uma resposta exacerbada a uma infecção;
• O qSOFA é avaliado por: 1. alteração do nível de consciência; 2. frequência respiratória maior que 22irpm; 3. PA sistólica <100mmHg. O paciente é considerado de risco para sepse quando apresenta 2 ou mais pontos;
• O SOFA avalia 6 sistemas diferentes a partir de diversos exames clínicos e laboratoriais, e prediz a mortalidade de pacientes com sepse a partir da pontuação.

É isso, gente!

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E até a próxima!

*Colaborou Emilli Bertão