Espectro da Placenta Acreta: diagnóstico, classificação e manejo

O espectro da placenta acreta refere-se a uma condição obstétrica grave caracterizada pela aderência excessiva da placenta ao miométrio. 

Esta patologia é uma das principais causas de hemorragia puerperal maciça e histerectomia periparto, exigindo diagnóstico precoce e planejamento multidisciplinar.

Definição e fisiopatologia do Espectro da Placenta Acreta

A placenta acreta ocorre devido a uma ausência, deficiência ou alterações estruturais da decídua basal do endométrio. Fisiopatologicamente, essa falha na interface uteroplacentária permite que as vilosidades coriônicas invadam o músculo uterino, podendo atingir a serosa ou órgãos adjacentes. 

Esse processo é geralmente desencadeado por cicatrizes uterinas prévias, que impedem a decidualização adequada e resultam em uma placentação invasiva e de alto risco hemorrágico..

Classificação do Espectro de Acretismo Placentário

A gravidade da invasão determina a classificação clínica da patologia:

• Placenta Acreta: As vilosidades estão fixadas diretamente ao miométrio, sem invadi-lo profundamente. Corresponde a cerca de 75-80% dos casos.
• Placenta Increta: Ocorre a invasão das vilosidades para o interior do miométrio.
• Placenta Percreta: A forma mais grave, onde a placenta atravessa todo o miométrio e pode atingir a serosa uterina ou órgãos adjacentes, como a bexiga.

Fatores de risco do Espectro da Placenta Acreta

A identificação precoce de gestantes de alto risco é o primeiro passo para o manejo adequado. 

Os principais fatores são:

1. Cicatriz de Cesárea Prévia: O risco aumenta exponencialmente com o número de cirurgias, por exemplo, o parto cesárea. 
2. Placenta Prévia: Quando associada a uma cicatriz de cesárea anterior, o risco de acretismo é superior a 10%.
3. Idade Materna Avançada: Especialmente acima dos 35 anos.
4. Procedimentos Uterinos: Curetagens repetidas, miomectomias ou síndrome de Asherman.
5. Adenomiose: fragiliza a zona juncional do endométrio, facilitando a penetração profunda das vilosidades coriônicas no miométrio. 

Diagnóstico e sinais ultrassonográficos

O diagnóstico é predominantemente realizado através da ultrassonografia (USG) obstétrica com Doppler, sendo sua triagem inicial entre a 20ª e 24ª semana de gestação.

Frente ao diagnóstico definitivo de placenta prévia, que se dá às 28 semanas de gestação, inicia-se o processo formal de investigação do nível de adesão placentária ao miométrio. 

Sinais ultrassonográficos típicos

• Lacunas placentárias: Áreas anecoicas no interior da placenta com fluxo turbulento ao Doppler (“aparência de queijo suíço”).
• Perda da zona hipoecoica retroplacentária: Ausência do espaço normal entre a placenta e o miométrio.
• Adelgaçamento do miométrio.
• Hipervascularização da interface serosa-bexiga: Sinal de possível placenta percreta.

Nota: A Ressonância Magnética (RM) pode ser utilizada como exame complementar em casos de dúvida diagnóstica ou quando a placenta é de localização posterior, o que dificulta sua avaliação ultrassonográfica. Lembre-se: essa Ressonância é sem contraste!

Manejo clínico e cirúrgico do Espectro da Placenta Acreta

O tratamento padrão-ouro para o espectro da placenta acreta é a histerectomia abdominal total eletiva intraparto, mantendo a placenta in situ para evitar sangramentos catastróficos. 

Ou seja, realiza-se o parto e, após o clampeamento do cordão, rafia-se o útero e se prossegue com a histerectomia.

Pontos-chave do planejamento

• Idade Gestacional: O parto é geralmente programado entre 34 e 36 semanas para evitar o início do trabalho de parto espontâneo.
• Equipe Multidisciplinar: Presença de obstetras experientes, urologistas, cirurgiões vasculares e equipe de hemoterapia robusta.
• Manejo Conservador: Em casos selecionados (desejo de prole futura e níveis mais brandos de invasão endometrial), existem pontos hemostáticos endometriais, como a sutura de Cho, B-Lynch e Hayman, por exemplo (suturas que transfixam as paredes anterior e posterior, promovendo a compressão do miométrio e a obliteração do espaço vascular).

Referências Bibliográficas

1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Practice Bulletin No. 190: Placenta Accreta Spectrum.
2. FIGO classification for the clinical diagnosis of placenta accreta spectrum disorders.
3. Conteúdo base: Medway (2026). Placenta Agreta: Um conceito que você precisa conhecer.