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Estou com divertículos, devo me preocupar?

Um dos desafios que podem ser enfrentados no plantão é lidar com pacientes que apresentam divertículos. Por serem comuns em pessoas acima de 40 anos, é importante que sejam identificá-los para haver o tratamento correto. 

Para isso, vamos te contar o que são divertículos e quais são os desdobramentos. Assim, você fica pronto para dominar esse assunto e aplicar as lições aprendidas nos atendimentos de emergência. 

O que são divertículos?

Divertículos são projeções saculares da parede intestinal que não deveriam existir no trajeto normal. A “bolsinha” que surge, geralmente, no cólon descendente e no sigmoide é assintomática na maioria das vezes. Porém, quando ela se complica, causa uma preocupação. 

A diverticulose é uma doença comum em países desenvolvidos com dieta ocidental. Em 90% dos pacientes, ela afeta o cólon descendente e o sigmoide, sendo muito raro o acometimento do reto. Os divertículos podem ser únicos ou múltiplos, variando de 3 a 10 mm, mas, em alguns casos, chegam a atingir até 2 cm. 

A prevalência é semelhante em ambos os sexos, porém, no sexo masculino, pode ser apresentada mais cedo. Geralmente, ela acomete 70% das pessoas acima de 80 anos. Desse total, apenas 20% manifestam sintomas, 2% necessitam de hospitalização e menos de 1% precisa de cirurgia. No entanto, as complicações podem representar uma ameaça à vida.

Como os divertículos se formam?

Apesar da etiologia ser desconhecida, pode-se dizer que o fator dietético tem grande influência no desenvolvimento. Isso porque dietas com baixo teor de fibras favorecem a formação de divertículos, mas não exclusivamente. Fatores como obesidade, falta de atividade física, baixa ingestão hídrica, disbiose e inflamação intestinal também contribuem para a patogênese.

Essa protrusão ocorre nas áreas “mais fracas” do intestino. Ou seja, onde os vasos que nutrem o intestino penetram a camada muscular, quebrando a integridade da parede intestinal e deixando-a mais suscetível à herniação. 

Por isso, os divertículos são classificados como pseudodivertículos, em que apenas a mucosa e a submucosa se elevam pela muscular. Os verdadeiros divertículos formam-se  quando todas as camadas da parede são herniadas.

Tal fisiopatologia somada à dieta pobre em fibras, que tornam as fezes mais endurecidas, propicia a protrusão intestinal nesses pontos de maior fragilidade, devido ao aumento da pressão intraluminal. Isso também explica o motivo de maior acometimento do sigmoide, pois as contrações ocorrem com maior amplitude nesse segmento intestinal.

Diverticulite x diverticulose

Diverticulose é a presença de divertículos no intestino. Na maioria das vezes, é crônica. O diagnóstico é feito de maneira acidental, pois o quadro pode ser assintomático. Porém, quando o indivíduo apresenta sintomas, incluindo dores abdominais inespecíficas, como cólica, sem evidência de infecção, é chamada de doença diverticular.

Nesse caso, o tratamento visa corrigir hábitos intestinais pela maior ingestão de fibras e água, assim como pelo incentivo à prática de exercícios físicos. Porém, quando os divertículos inflamam e/ou infeccionam, o quadro é considerado uma diverticulite. 

A diverticulite é caracterizada por inflamação e necrose focal dos divertículos, levando às micro e macro perfurações. Sendo assim, podem se manifestar desde inflamações subclínicas até peritonite generalizada.

Os sintomas de diverticulite mais comuns são: dor no quadrante inferior esquerdo, mudança do hábito intestinal, cólica, anorexia, distensão abdominal, náuseas e vômitos. Em casos mais graves, podem ocorrer complicações como fístulas, sangramento, perfuração, abscesso e obstrução. Devido a essas complicações, os divertículos não devem ser menosprezados.

Como o diagnóstico ocorre?

Quando o paciente apresentar sintomas abdominais inespecíficos, sem sinais de inflamação ou infecção, a colonoscopia é o exame de escolha. Com ela, é possível afastar a neoplasia e diagnosticar a doença diverticular do paciente.

Porém, quando a suspeita for diverticulite aguda, deve-se realizar a tomografia computadorizada com contraste. Caso esteja se perguntando o porquê, lembre-se que a colonoscopia está contraindicada devido ao risco de perfuração. 

Para fechar o diagnóstico da diverticulite, na tomografia com contraste, é preciso observar a presença de divertículos, o espessamento de parede (>4 mm) e uma inflamação na gordura pericólica. Além desses achados, é importante solicitar um hemograma, pois o paciente com diverticulite apresenta leucocitose e febre, sinais típicos de infecção.

Exames alternativos

O RX só é solicitado para pesquisar a presença de pneumoperitônio nos pacientes com dor abdominal significativa em casos de perfuração. Lembre-se que os exames de imagem devem estar associados com a clínica do paciente.  

O exame físico pode auxiliar no diagnóstico, como em casos de abscesso. Nessa situação, a peritonite será bem localizada e não difusa, como nos casos de perfuração, mudando a conduta.

Portanto, para isso, é preciso ter em mente os diagnósticos diferenciais: síndrome do intestino irritável, cisto ovariano, endometriose, apendicite aguda e doença inflamatória pélvica.

Como o tratamento ocorre?

A princípio, o tratamento para diverticulite é feito com antibióticos. A medicação deve cobrir bastonetes gram-negativos aeróbios e bactérias anaeróbias (sulfametoxazol-trimetropima ou ciprofloxacino e metronidazol), podendo acrescentar ampicilina para cobrir enterococos nos pacientes que não responderem adequadamente.

Outro medicamento que pode ser utilizado no tratamento é a mesalazina. Esse remédio é ideal para controlar a inflamação e diminuir a recorrência da doença sintomática. 

Caso o paciente com diverticulite aguda não apresente melhora com o tratamento clínico, será necessário avaliar o risco operatório para possível conduta cirúrgica. A cirurgia também é necessária se o paciente apresentar complicações da diverticulite, como a perfuração com peritonite.

Demais complicações

O sangramento diverticular, em especial, costuma ser autolimitado. É uma complicação que acomete mais os indivíduos com patologias prévias, como HAS e aterosclerose, ou em uso contínuo de AAS ou AINE. 

Porém, o risco de ressangramento é de 25% ao longo da vida. Se o sangramento for persistente, é necessário localizar o ponto exato para realizar a oclusão com espiral. No entanto, devido à taxa de isquemia pós-embolização com espiral, é necessário o acompanhamento com colonoscopia de repetição. Se não for possível localizar o sangramento, a ressecção segmentar do cólon pode ser indicada.

Em casos de abscesso, a drenagem percutânea guiada por tomografia computadorizada pode ser suficiente. Pacientes com sepse devem ser estabilizados para uma intervenção cirúrgica. 

Outros tratamentos

A diverticulite recorrente ou agressiva pode levar à fibrose e à estenose da parede do cólon. Se a obstrução for persistente, pode ser tratada com diversas técnicas endoscópicas e cirúrgicas. 

DOENÇAACHADOS CLÍNICOSTRATAMENTO
Diverticulose crônica  (assintomática)Divertículos na ausência de sintomas clínicosDieta rica em fibras (+ ingestão de água)
Doença diverticular  (sintomática)Diverticulose e dor abdominal, com ou sem alteração no hábito intestinal, sem inflamaçãoDieta rica em fibras (30 g)
Diverticulite não complicada Dor abdominal, febre e leucocitose, mantendo ingestão oral de líquidosAntibióticos orais (para cobrir anaeróbios e bacilos gram-negativos), dietas com líquidos claros, evitar o uso de morfina (aumento da pressão intraluminal)
Diverticulite complicada (em pacientes instáveis ou idosos)Dor abdominal, febre e leucocitose, mantendo ingestão oral de líquidosAntibióticos intravenosos (para cobrir anaeróbios e bacilos gram-negativos), fluidos intravenosos e jejum
Diverticulite complicadaDor abdominal, febre, leucocitose, com ou sem sepse, perfuração, abscesso, fístula, obstruçãoEstabilização com fluidos e antibióticos intravenosos, avaliação cirúrgica e drenagem percutânea

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AnuarSaleh

Anuar Saleh

Nascido em 1993, em Maringá, se formou em Medicina pela UEM (Universidade Estadual de Maringá) e hoje é residente em Medicina de Emergência pelo Hospital Israelita Albert Einstein e também editor e professor do PSMedway.