Estou com divertículos, devo me preocupar?

Um dos desafios que podem ser enfrentados no plantão é lidar com pacientes que apresentam divertículos. Por serem comuns em pessoas acima de 40 anos, é importante que sejam identificá-los para haver o tratamento correto. 

Para isso, vamos te contar o que são divertículos e quais são os desdobramentos. Assim, você fica pronto para dominar esse assunto e aplicar as lições aprendidas nos atendimentos de emergência. 

O que são divertículos?

Divertículos são projeções saculares da parede intestinal que não deveriam existir no trajeto normal. A “bolsinha” que surge, geralmente, no cólon descendente e no sigmoide é assintomática na maioria das vezes. Porém, quando ela se complica, causa uma preocupação. 

A diverticulose é uma doença comum em países desenvolvidos com dieta ocidental. Em 90% dos pacientes, ela afeta o cólon descendente e o sigmoide, sendo muito raro o acometimento do reto. Os divertículos podem ser únicos ou múltiplos, variando de 3 a 10 mm, mas, em alguns casos, chegam a atingir até 2 cm. 

A prevalência é semelhante em ambos os sexos, porém, no sexo masculino, pode ser apresentada mais cedo. Geralmente, ela acomete 70% das pessoas acima de 80 anos. Desse total, apenas 20% manifestam sintomas, 2% necessitam de hospitalização e menos de 1% precisa de cirurgia. No entanto, as complicações podem representar uma ameaça à vida.

Como os divertículos se formam?

Apesar da etiologia ser desconhecida, pode-se dizer que o fator dietético tem grande influência no desenvolvimento. Isso porque dietas com baixo teor de fibras favorecem a formação de divertículos, mas não exclusivamente. Fatores como obesidade, falta de atividade física, baixa ingestão hídrica, disbiose e inflamação intestinal também contribuem para a patogênese.

Essa protrusão ocorre nas áreas “mais fracas” do intestino. Ou seja, onde os vasos que nutrem o intestino penetram a camada muscular, quebrando a integridade da parede intestinal e deixando-a mais suscetível à herniação. 

Por isso, os divertículos são classificados como pseudodivertículos, em que apenas a mucosa e a submucosa se elevam pela muscular. Os verdadeiros divertículos formam-se  quando todas as camadas da parede são herniadas.

Tal fisiopatologia somada à dieta pobre em fibras, que tornam as fezes mais endurecidas, propicia a protrusão intestinal nesses pontos de maior fragilidade, devido ao aumento da pressão intraluminal. Isso também explica o motivo de maior acometimento do sigmoide, pois as contrações ocorrem com maior amplitude nesse segmento intestinal.

Diverticulite x diverticulose

Diverticulose é a presença de divertículos no intestino. Na maioria das vezes, é crônica. O diagnóstico é feito de maneira acidental, pois o quadro pode ser assintomático. Porém, quando o indivíduo apresenta sintomas, incluindo dores abdominais inespecíficas, como cólica, sem evidência de infecção, é chamada de doença diverticular.

Nesse caso, o tratamento visa corrigir hábitos intestinais pela maior ingestão de fibras e água, assim como pelo incentivo à prática de exercícios físicos. Porém, quando os divertículos inflamam e/ou infeccionam, o quadro é considerado uma diverticulite. 

A diverticulite é caracterizada por inflamação e necrose focal dos divertículos, levando às micro e macro perfurações. Sendo assim, podem se manifestar desde inflamações subclínicas até peritonite generalizada.

Os sintomas de diverticulite mais comuns são: dor no quadrante inferior esquerdo, mudança do hábito intestinal, cólica, anorexia, distensão abdominal, náuseas e vômitos. Em casos mais graves, podem ocorrer complicações como fístulas, sangramento, perfuração, abscesso e obstrução. Devido a essas complicações, os divertículos não devem ser menosprezados.

Como o diagnóstico ocorre?

Quando o paciente apresentar sintomas abdominais inespecíficos, sem sinais de inflamação ou infecção, a colonoscopia é o exame de escolha. Com ela, é possível afastar a neoplasia e diagnosticar a doença diverticular do paciente.

Porém, quando a suspeita for diverticulite aguda, deve-se realizar a tomografia computadorizada com contraste. Caso esteja se perguntando o porquê, lembre-se que a colonoscopia está contraindicada devido ao risco de perfuração. 

Para fechar o diagnóstico da diverticulite, na tomografia com contraste, é preciso observar a presença de divertículos, o espessamento de parede (>4 mm) e uma inflamação na gordura pericólica. Além desses achados, é importante solicitar um hemograma, pois o paciente com diverticulite apresenta leucocitose e febre, sinais típicos de infecção.

Exames alternativos

O RX só é solicitado para pesquisar a presença de pneumoperitônio nos pacientes com dor abdominal significativa em casos de perfuração. Lembre-se que os exames de imagem devem estar associados com a clínica do paciente.  

O exame físico pode auxiliar no diagnóstico, como em casos de abscesso. Nessa situação, a peritonite será bem localizada e não difusa, como nos casos de perfuração, mudando a conduta.

Portanto, para isso, é preciso ter em mente os diagnósticos diferenciais: síndrome do intestino irritável, cisto ovariano, endometriose, apendicite aguda e doença inflamatória pélvica.

Como o tratamento ocorre?

A princípio, o tratamento para diverticulite é feito com antibióticos. A medicação deve cobrir bastonetes gram-negativos aeróbios e bactérias anaeróbias (sulfametoxazol-trimetropima ou ciprofloxacino e metronidazol), podendo acrescentar ampicilina para cobrir enterococos nos pacientes que não responderem adequadamente.

Outro medicamento que pode ser utilizado no tratamento é a mesalazina. Esse remédio é ideal para controlar a inflamação e diminuir a recorrência da doença sintomática. 

Caso o paciente com diverticulite aguda não apresente melhora com o tratamento clínico, será necessário avaliar o risco operatório para possível conduta cirúrgica. A cirurgia também é necessária se o paciente apresentar complicações da diverticulite, como a perfuração com peritonite.

Demais complicações

O sangramento diverticular, em especial, costuma ser autolimitado. É uma complicação que acomete mais os indivíduos com patologias prévias, como HAS e aterosclerose, ou em uso contínuo de AAS ou AINE. 

Porém, o risco de ressangramento é de 25% ao longo da vida. Se o sangramento for persistente, é necessário localizar o ponto exato para realizar a oclusão com espiral. No entanto, devido à taxa de isquemia pós-embolização com espiral, é necessário o acompanhamento com colonoscopia de repetição. Se não for possível localizar o sangramento, a ressecção segmentar do cólon pode ser indicada.

Em casos de abscesso, a drenagem percutânea guiada por tomografia computadorizada pode ser suficiente. Pacientes com sepse devem ser estabilizados para uma intervenção cirúrgica. 

Outros tratamentos

A diverticulite recorrente ou agressiva pode levar à fibrose e à estenose da parede do cólon. Se a obstrução for persistente, pode ser tratada com diversas técnicas endoscópicas e cirúrgicas. 

DOENÇA	ACHADOS CLÍNICOS	TRATAMENTO
Diverticulose crônica  (assintomática)	Divertículos na ausência de sintomas clínicos	Dieta rica em fibras (+ ingestão de água)
Doença diverticular  (sintomática)	Diverticulose e dor abdominal, com ou sem alteração no hábito intestinal, sem inflamação	Dieta rica em fibras (30 g)
Diverticulite não complicada	Dor abdominal, febre e leucocitose, mantendo ingestão oral de líquidos	Antibióticos orais (para cobrir anaeróbios e bacilos gram-negativos), dietas com líquidos claros, evitar o uso de morfina (aumento da pressão intraluminal)
Diverticulite complicada (em pacientes instáveis ou idosos)	Dor abdominal, febre e leucocitose, mantendo ingestão oral de líquidos	Antibióticos intravenosos (para cobrir anaeróbios e bacilos gram-negativos), fluidos intravenosos e jejum
Diverticulite complicada	Dor abdominal, febre, leucocitose, com ou sem sepse, perfuração, abscesso, fístula, obstrução	Estabilização com fluidos e antibióticos intravenosos, avaliação cirúrgica e drenagem percutânea

Domine as patologias com a gente!

Gostou de saber mais sobre divertículos? Então, continue aprofundando seus conhecimentos aqui! Com nosso curso de Medicina de Emergência, você fica ainda mais preparado para os atendimentos no plantão. Venha fazer parte do nosso time!