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Gasometria arterial: desmistificando um bicho de muitas cabeças

Oi oi gente! Como vai do lado daí? Me trouxeram hoje com uma missão: desmistificar a gasometria arterial. Muitos acadêmicos, e até mesmo médicos, se assustam na hora de lidar com uma. E tudo bem, dá para entender o susto. A gasometria arterial é mesmo um monstrinho dos exames laboratoriais. Mas sabe qual é o grande segredo das coisas que parecem assustadoras? É aprender a lidar com elas. Então “missão dada é missão cumprida”!

Fechou, partiu?!

Solicito gasometria arterial. Por quê?

Dentro da medicina existem diversos momentos onde uma gasometria arterial é de extrema utilidade. UTI, PS, ambulatório, são exemplos de locais onde esse exame é muito importante e ainda nos mostram a versatilidade no uso da gasometria arterial. E por que é importante saber disso? Porque aqui está a primeira mensagem desta missão: você precisa conhecer seu paciente e saber exatamente o motivo de estar pedindo uma gasometria arterial para ele. E para começar, nada melhor que se familiarizar com os significados e valores de referência dos principais parâmetros da gaso, visto na tabela.

pHidentifica acidez do sangue7,35 – 7,45
HCO3substância tampão que mantém o pH sérico22 – 26 mEq/L
pO2avalia troca gasosa e oxigenação sanguínea80 – 100 mmHg
pCO2 avalia a ventilação alveolar35 – 45 mmHg
SatO2saturação do oxigênio no sangue90 – 100%

Quando o gasômetro faz a análise do sangue coletado, ele pode fornecer diversos parâmetros: pH, pO2, pCO2 , HCO3, lactato, eletrólitos, SatO2, base excess, etc. Mas por que eu pedi essa gaso? É de fundamental importância que você saiba que a gasometria arterial é importante para fazermos a análise do pO2, pCO2, SatO2 e do lactato. Quaisquer outros parâmetros que você queira analisar podem (e muitas vezes devem) ser vistos em uma gasometria venosa, por exemplo. E qual a diferença? A dor! Você já precisou que coletassem de você uma gasometria arterial? Eu já! E dói muito! Por outro lado, a punção venosa já é bem mais tranquila. 

Papo reto:

Então, a menos que o objetivo seja causar dor desnecessária ao paciente, você irá solicitar gasometria arterial somente quando quiser analisar os componentes citados acima. 

Agora que você conhece seu paciente, sabe bem o porquê de estar pedindo uma gasometria arterial e o que você quer analisar com ela, vamos partir para a próxima etapa: entender como interpretar o resultado. Aqui nós iremos focar na interpretação da gaso para casos de distúrbios ácido-base. Para esse tipo de interpretação voltamos nossa atenção a três elementos principais: pH, pCO2 e o HCO3. Detalhe: você só solicita gasometria arterial para análise de distúrbios ácido-base porque pCO2 é um parâmetro respiratório muito importante para o raciocínio.

A interpretação faz parte da prova quando o assunto é gasometria arterial

A primeira coisa que você fará ao pegar o resultado de uma gasometria na mão é olhar o pH. Como já vimos, ele deve estar entre 7,35 e 7,45. Valores abaixo desse intervalo indicam um sangue mais ácido; uma acidose. Por sua vez, valores acima desse intervalo indicam um um sangue mais básico e consequentemente uma alcalose. A segunda coisa será olhar o valor de pCO2 e de HCO3 para definir se é de origem metabólica ou respiratória, conforme mostra a tabela abaixo.

DistúrbiopHpCO2HCO3
Acidose respiratóriaN
Acidose metabólicaN
Alcalose respiratóriaN
Alcalose metabólicaN

E é só isso? Simples assim? 

Claramente não, caso contrário a gasometria arterial não seria um monstro de muitas cabeças. Você que já se pegou analisando uma gaso sabe muito bem que existem outras variações destes mesmos parâmetros e que não estão contempladas na tabela. E os casos em que o pH é normal mas o pCO2 e HCO3 estão alterados? E os casos em que todos estão alterados? Pois então, aqui entra a parte da interpretação. É aqui que a gente começa a separar o joio do trigo e você começa a se diferenciar dos demais. Você não irá apenas correlacionar valores em uma tabela, mas sim interpretar o conjunto da obra junto com seu raciocínio fisiopatológico.

O nosso corpo está em constante homeostase. Sempre que algo interfere nesse equilíbrio é natural que haja algum tipo de compensação. Quando falamos dos distúrbios ácido-base estamos falando de uma homeostase de pulmão e rim. Quando o pH sanguíneo sai do seu intervalo de normalidade pela descompensação de um é natural que o organismo use o outro para compensar.

A equação de Henderson-Hasselbalch nos ajuda a entender um pouco melhor o equilíbrio ácido-básico:

[H+] + [HCO3] ⇔ H2CO3 ⇔ CO2 + H2O

Através dela a gente percebe que o lado esquerdo é a parte metabólica exercida pelos rins, sendo o HCO3 uma base, e o lado direito é a parte respiratória feita pelos pulmões, onde CO2 é um ácido. Então, qualquer alteração de um lado da equação vai repercutir do outro lado através de uma compensação. Vale frisar que compensações feitas pelo pulmão tendem a ser rápidas, enquanto o rim pode levar até dias para compensar o desequilíbrio. E assim funciona o sistema tampão bicarbonato-dióxido de carbono como o pilar central de equilíbrio do pH sérico. 

A receita do bolo da interpretação

Até agora nós já demos valorosos passos rumo a nossa missão. Já sabemos inclusive definir o tipo de distúrbio ocorrido quando temos alteração de pH com um dos parâmetros normais e o outro alterado. Mas e se pH, pCO2 e HCO3  vierem alterados? Afinal, se o corpo busca uma compensação, é normal que eles assim o venham. Então faremos uso de uma ferramenta importantíssima agora: nosso raciocínio. 

Vamos supor que você está lá no seu plantão do PS, chega um paciente grave, o Sr. Eustáquio, e você pede uma gaso. 

O passo 0 você já deu (assim eu espero): conheceu seu paciente e julgou importante solicitar a gaso. Chega o resultado e você dá o primeiro passo que é? Olhar o pH. 7,25. E o próximo? Olhar pCO2 e HCO3. pCO2 está 25 e HCO3 é 15. Opa, está tudo alterado. E agora? Bom, agora a gente raciocina. 

O pH está baixo, logo temos uma acidose. Se o pH está diminuído ele está mais ácido. E qual dos dois parâmetros  que, quando diminuído, deixaria o pH mais ácido? O HCO3, isso mesmo! Então temos uma acidose devido a queda de HCO3, ou seja, uma acidose metabólica. Esse é nosso distúrbio primário. E porque o pCO2 está alterado? Isso nada mais é que o pulmão tentando compensar. E como ele vai fazer isso? Diminuindo a quantidade de ácido, ou seja de pCO2. E se o CO2 é um ácido e ele está diminuido, então o meio ficará mais básico, ou seja, uma alcalose respiratória. E esse é o nosso distúrbio secundário. Logo, nós temos uma acidose metabólica com um alcalose respiratória tentando compensar, causando a alteração de todos os três parâmetros. Aqui até vale um adendo: essa também é a explicação do porquê pacientes com acidose metabólica hiperventilam. Nada mais é que o pulmão precisando lavar CO2.

Mas e se o pH estiver normal e com um pCO2 e HCO3 alterados? Isso ocorrerá muito provavelmente por se tratar de um distúrbio misto. Quando existe um distúrbio primário que gera um distúrbio secundário como compensação, essa dificilmente será capaz de normalizar o pH. Porém, em distúrbios originalmente mistos, o pH encontra-se em sua maioria das vezes normalizados.

E aí? Compensou?

Bom, se a gente estiver falando desse texto espero que a resposta seja “sim”, ou pelo menos, “está compensando”. Mas e o distúrbio primário? Compensou? Para conseguirmos saber não tem escapatória. Vamos precisar fazer contas e lançar mão de algumas fórmulas que estão na tabela.

Acidose metabólicapCO2 esperado = 1,5 x [HCO3] + 8  (±2)
Acidose respiratóriaaguda: ↑ 1 mEq/L de HCO3 para cada ↑ 10 mmHg de pCO2crônica: ↑ 4 mEq/L de HCO3 para cada ↑ 10 mmHg de pCO2
Alcalose metabólicapCO2 esperado = [HCO3]+ 15
Alcalose respiratóriaaguda: ↓ 2 mEq/L de HCO3 para cada ↓ 10 mmHg de pCO2crônica: ↓ 4 mEq/L de HCO3 para cada ↓ 10 mmHg de pCO2

E vocês lembram da gaso do Sr. Eustáquio? 

Vamos retornar para ela. Lá tínhamos concluído que o Sr. Eustáquio estava com um acidose metabólica sendo compensada por uma alcalose respiratória. Será que compensou? Se ele se apresentar dentro do intervalo do resultado, a acidose metabólica está compensada pelo componente respiratório, mesmo que o pH esteja alterado. 

E se o pCO2 não estiver dentro dessa faixa de valores? Nesse caso estamos diante de um caso onde o nosso organismo está fazendo mais ou menos do que é preciso para gerar uma compensação. Ou então pode indicar que nós não estamos diante de uma alteração compensatória de CO2 e sim diante da ocorrência de mais outro distúrbio. Aplicando os valores na fórmula o pCO2 esperado vai de 28,5 até 32,5. O do Sr. Eustáquio é 25. Ou seja, o Sr. Eustáquio está fazendo menos do que deveria para compensar esse distúrbio. Então será que poderia ser um distúrbio misto e não uma compensação? Fica a reflexão!

Ei, fique atento!

Em casos de acidose metabólica precisamos calcular o ânion gap, que nada mais é que a representação dos ânions não quantificáveis do nosso sangue (ao contrário do HCO3 e Cl que são quantificáveis). Ele que vai nos falar se a acidose metabólica é por perda de HCO3 ou pela produção de novos ânions. Tem-se o valor de ânion gap a partir da seguinte fórmula: [Na+] – [Cl] – [HCO3] = 8 a 16. No entanto, o aprofundamento dentro dos tipos de acidose metabólica não se encaixam nesse texto e merecem um espaço só para eles.

É isso! Entendendo mais sobre a gasometria arterial?

Se você chegou até essa altura do campeonato, parabéns!! Você concluiu a sua missão (e eu também)! Espero que tenha sido possível ver que, apesar de complexo, dá para raciocinar e interpretar em cima de uma gasometria arterial, afinal, o segredo de qualquer monstrinho é aprender a lidar com ele.

Se ficou curioso para saber mais sobre o assunto, dê uma olhada nesse texto aqui sobre a matemática da gasometria!! Tenho certeza que vai valer a pena! Você também pode conferir o vídeo que o nosso professor, Zé Roberto, fez sobre casos clínicos envolvendo o tema na semana da Gasometria Arterial que tivemos na Medway! Se liga:

Quer ver o evento completo? Assista a aula 1 e a aula 3 também!

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Ana CarolinaCarro

Ana Carolina Carro

Nascida em 1994 no interior de São Paulo, mas moradora de Florianópolis há mais tempo do que me lembro. Formada em Medicina pela UNISUL - Pedra Branca em 2021. Bailarina desde que me conheço por gente. Apaixonada por qualquer manifestação artística, vejo na medicina, além de muita ciência e técnica, uma área onde seu exercício é uma arte.