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5 questões de Pneumologia comentadas

Esse papo não é novo: aqui no blog, já falamos bastante sobre a eficácia do estudo por questões quando o objetivo é preparação para a residência médica. Para quem quer aprimorar memorização de conteúdos e ganho de expertise sobre as provas das diferentes instituições, essa é a estratégia certa. Pensando nisso, hoje continuamos nossa série e trouxemos 5 questões de Pneumologia comentadas pra você testar seu conhecimento, e ainda receber aquela mãozinha pra qualquer dúvida que surgir. 

Vem conferir as 5 questões que separamos pra você! 

Questão 1

Unicamp 2019 – Homem, 63a, procura programa de rastreamento para câncer de pulmão. Antecedentes pessoais: tabagismo 39 maços/ano. Tomografia de tórax de baixa dosagem: nódulo sólido, único, medindo 17 mm em parênquima de lobo inferior de pulmão direito. A conduta é:

A. Broncoscopia com lavado.

B. Tomografia computadorizada com contraste, PET/CT e biópsia.

C. Lobectomia.

D. Tomografia de baixa dosagem anualmente.

Comentário

Pessoal, antes de mais nada, vamos relembrar quais as indicações para tal rastreamento: o paciente deve ser (mudou em 2021) fumantes entre 50 e 80 anos com carga tabágica maior ou igual a 20 anos-maço atualmente ou nos últimos 15 anos.

 O rastreio deve ser feito anualmente e tem como objetivo identificar precocemente o surgimento de alguma neoplasia. E como é feito esse rastreamento? Rapaziada, o exame de escolha para qualquer rastreio deve ser um exame com alta sensibilidade, nesse caso, a TC de tórax com baixa dose de radiação.

Tal exame é capaz de identificar o surgimento de algum nódulo, entretanto, é pouco específico, uma vez que não consegue avaliar em detalhes as características anatômicas dos nódulos pulmonares. E foi exatamente isso que aconteceu com nosso paciente em tela.

O exame foi realizado e identificou-se um nódulo, sólido, único, medindo 17mm (1,7cm) em parênquima de lobo inferior de pulmão direito e quando estamos à frente de um nódulo pulmonar solitário, devemos avaliar suas características e decidir se ele provavelmente é benigno ou maligno.

Quando pensar em maligno?  Quando o paciente for tabagista, idade maior ou igual a 35 anos, nódulo >0,8cm, for observado crescimento de suas dimensões dentro de 2 anos, houver calcificações ou formato característico (irregular, espiculado, estrelado) e, ainda, quando houver importante captação de contraste.

Ótimo, agora que sabemos que esse paciente, provavelmente, possui uma neoplasia, qual o próximo passo da investigação? Realizar um exame mais específico, ou seja, uma TC de tórax convencional com contraste iodado intravenoso.

Realizando esse novo exame, seremos capazes de definir o tamanho e regularidade das margens da lesão, vascularização (através do uso do contraste) e padrão de calcificação.

Além da TC, temos que avaliar, em sendo câncer, se há ou não metástases, o que será feito com o PET-TC de corpo inteiro. E a confirmação se dará com a biópsia da lesão para estudo histopatológico.

A.  Incorreta.

B. Correta.

C. Incorreta.

D. Incorreta. 

Visão do aprovado: questão simples, tranquila, bem direta. Não tem muito o que pensar, cobra apenas se o aluno sabe o protocolo de investigação de nódulo pulmonar solitário.

Nível de dificuldade: moderado

Gabarito: B

Questão 2

SURCE 2021 – Paciente feminina, 67 anos, dá entrada na emergência com dispneia de início súbito associada a dor pleurítica em hemitórax esquerdo e hemoptise. É portadora de diabetes de longa data e encontra-se em tratamento quimioterápico para neoplasia de mama. Ao exame físico, encontrava-se taquipneica (frequência respiratória de 34 irpm), taquicárdica (FC = 110 bpm), normotensa e foi observado discreto edema assimétrico em membro inferior esquerdo, sem outras alterações ao exame físico. Exames solicitados na urgência mostraram hemograma, eletrólitos e troponina normais, mas a gasometria demonstrava PaO2 = 61 mmHg e alcalose respiratória, creatinina = 3,9 mg/dl e ureia dentro da normalidade. Eletrocardiograma mostrava taquicardia sinusal e Radiografia de tórax evidenciava discreto derrame pleural à esquerda. Qual dos exames abaixo seria mais adequado para investigação da principal hipótese diagnóstica para o quadro apresentado acima?

A. Ecodopplercardiograma transtorácico.

B. Angiotomografia de tórax com contraste.

C. Dosagem sérica de d dímeros por método ELISA.

D. Cintilografia pulmonar de ventilação/perfusão.

Comentário

Paciente feminina, idosa, com quadro de dispneia súbita, associada a dor pleurítica (dor que piora com a respiração/ventilatório-dependente), hemoptise, taquipneia e taquicardia e, ainda, um edema assimétrico em membro inferior esquerdo.

O exame físico demonstrava normotensão, com troponina normal e gasometria arterial com hipoxemia (PaO2 de 61 mmHg) e alcalose respiratória, além de bioquímica evidenciando uma disfunção renal.

Opa, uma história de dispneia súbita com hipoxemia, numa paciente com sinais de TVP (edema assimétrico de membros inferiores) e múltiplos fatores de risco para o desenvolvimento dessa condição (diabetes, câncer em tratamento quimioterápico).

Não tem como não levantar a hipótese de tromboembolismo pulmonar (TEP), concordam?

O TEP é uma doença coringa, que pode ter várias apresentações clínicas, e por isso, o fluxo de investigação passa pela avaliação da probabilidade pré-teste. Ou seja, através de escores clínicos (ex. Escore de Wells, Geneva, PERC, HESTIA) que levam em conta os sintomas, achados do exame físico e antecedentes do paciente, estabelecendo uma estratificação de risco e orientando a escolha do exame diagnóstico mais adequado.

O Escore de Wells é o mais utilizado e é frequentemente cobrado em provas de residência, portanto vamos utilizá-lo como guia. Ele é composto por 7 critérios, com diferentes pontuações/pesos (preocupe-se em gravar os componentes, não a pontuação, beleza?): 

  • Sinais clínicos de TVP – 3 pontos
  • Quadro clínico sem outro diagnóstico mais provável – 3 pontos
  • FC > 100 bpm – 1.5 pontos
  • História de imobilização ou cirurgia recente – 1.5 pontos
  • Episódio prévio de TVP/TEP – 1.5 pontos
  • Hemoptise – 1 ponto
  • Malignidade – 1 ponto

A paciente do caso pontua em: sinais clínicos de TVP, quadro clínico sem outro diagnóstico mais provável, taquicardia, hemoptise e malignidade, totalizando 9,5 pontos. Repare que a história é absolutamente clássica!

Um escore de Wells < ou igual a 4 pontos indica uma suspeita improvável de TEP, estando indicado nesse caso a dosagem de D-dímero para exclusão do diagnóstico. Lembre-se que o D-dímero é um produto de degradação da fibrina e pode aumentar em vários contextos clínicos (ex. hematomas subcutâneos, queimaduras, neoplasias, isquemia coronariana), porém o resultado negativo praticamente exclui o diagnóstico de TEP, pois o valor preditivo negativo é alto [se o resultado do teste é negativo, a probabilidade de não ter a doença é alta – D-dímero Descarta a doença]. No caso de d-dímero positivo, está indicado o prosseguimento da investigação com angiotomografia. 

Um escore Wells > 4 torna a suspeita de TEP provável, estando indicada a realização da angiotomografia (exame padrão ouro) sem mais delongas. Em caso de indisponibilidade do exame ou contraindicação ao uso do contraste da AngioTC (ex. grávidas, anafilaxia ao contraste, doença renal crônica), pode-se lançar mão da cintilografia de ventilação-perfusão ou ultrassonografia de membros inferiores (a confirmação de TVP neste exame, autoriza o tratamento)

Vamos às alternativas:

A.  Incorreta. O ecodopplercardiograma tem seu valor na investigação do TEP para definir se existe disfunção ventricular direita e assim classificar o prognóstico do paciente. Não é o exame mais adequado para o diagnóstico, apesar de nos fornecer dados valiosos para o manejo do doente, especialmente em situações de maior gravidade.

B. Incorreta. A angiotomografia é o exame padrão-ouro para o diagnóstico do TEP, porém é um exame contrastado e a paciente do caso apresenta uma creatinina de 3.9 mg/dl, indicando uma doença renal, com provável taxa de filtração glomerular baixa, o que contraindica a realização do exame. Repare como o enunciado nunca nos fornece informações aleatoriamente, fique atento!

C. Incorreta. A dosagem do d-dímero auxilia na exclusão do diagnóstico de TEP em pacientes de baixo risco. A paciente do caso já apresenta alta probabilidade de TEP, ou seja, o exame não tem utilidade e devemos partir para algo mais específico, conforme discutido acima. 

D. Correta. Dentre as alternativas, a cintilografia de ventilação-perfusão representa uma alternativa à angiotomografia contrastada, estando bem indicada no contexto de uma paciente doente renal crônica com alta probabilidade para TEP.

Visão do aprovado: essa é uma questão na qual um detalhe do enunciado muda tudo, por isso é tão importante prestar atenção nas informações trazidas. Note que o quadro clínico e achados de exame físico são bem sugestivos de TEP, mas a questão pede especificamente qual o melhor exame para o diagnóstico, levando em consideração que a paciente tem uma disfunção renal importante. Nesse caso seria mesmo a cintilografia de ventilação-perfusão e não a angioTC. Atenção aos detalhes!

Nível de dificuldade: moderado

Gabarito: D

Questão 3

Dispositivo usado para instalação do oxigênio suplementar

USP-RP 2021 – Homem, 65 anos, tabagista 50 anos, queixa de dispneia aos esforços há 3 anos, com piora intensa há 3 dias. Exame físico: MEG, corado, consciente e orientado: MV presente, sibilos difusos, Saturação de Oz de 80% ar ambiente. FR: 30 ipm. Instalado oxigênio suplementar através do dispositivo ao lado (foto) a 15 min, com aumento da saturação de Oz para 97%. O paciente evoluiu com piora do nível de consciência, acordando apenas aos estímulos dolorosos.

Qual é a alteração gasométrica esperada nesse momento?

A. PCO2: 90 mmHg.

B. HCO2: 15 mEq/L.

C. PO2: 60 mmHg.

D. pH: 7,45.

Comentário

Homem de 65 anos, tabagista 50 anos-maço, com queixa de dispneia aos esforços há 3 anos e piora intensa há 3 dias. Ao exame, paciente em mau estado geral, corado, consciente e orientado, taquipneico (FR 30 irpm), saturação de O2 em ar ambiente 80%; MV presente com sibilos difusos. Após a instalação de uma máscara de O2 com reservatório a 15L/min, a saturação subiu para 97%, porém o paciente evoluiu com piora neurológica, despertando apenas aos estímulos dolorosos.

O que pode ter acontecido? Vamos nos lembrar das aulas de fisiologia respiratória. A ventilação é controlada pelo bulbo através de receptores sensíveis às concentrações de CO2 e O2. Em pacientes com DPOC, a hipercapnia crônica altera o funcionamento normal do sistema; a presença de aumentos na PO2 tem papel inibitório para o centro respiratório, ocasionando grau ainda mais acentuado de acúmulo de CO2, gerando carbonarcose.  Sabendo disto, vamos identificar a alteração gasométrica esperada no caso:

A.  Correta. A administração de O2 em alto fluxo para um paciente DPOC acarreta em acúmulo de CO2 devido, principalmente, à inibição do centro respiratório. Lembra que o paciente com DPOC é um retentor crônico, por isso, ele precisa da sensibilidade ao oxigênio para ventilar e a hiperóxia tira esse “reflexo”. Mas o mecanismo não é só esse, também envolve curva de dissociação de oxigênio e gás carbônico, tanto que pacientes com DPOC em VM (ou seja, que não precisam do drive respiratório) também podem reter CO2… Enfim, discussão para os futuros residentes de clínica, esses conceitos extras não são cobrados em prova.

B. Incorreta. O acúmulo de CO2 gerado pela DPOC tem como mecanismo compensatório o aumento nos valores de HCO3, a fim de equilibrar a acidemia gerada pelo CO2.

C. Incorreta. Após a administração de O2 a 15L/min, esperamos uma pO2 >60.

D. Incorreta. Lembre-se: CO2 é um ácido no organismo, portanto, seu acúmulo gera um pH de acidose (pH < 7,35)

Visão do aprovado: questão que envolve conhecimento do ciclo básico, mas que é fundamental para a prática clínica diária: Ofereceu muito oxigênio pro paciente com DPOC e ele rebaixou? Pense em carbonarcose. Nesses casos está até autorizado o uso de VNI como trial para lavagem de CO2 (mesmo com rebaixamento do nível de consciência).

Nível de dificuldade: moderado

Gabarito: A

Questão 4

IAMSPE 2020 – Paciente retorna à consulta de rotina com a radiografia de tórax realizada há 2 semanas, mostrada a seguir. Considerando o quadro radiológico e a hipótese diagnóstica mais provável, o paciente deve apresentar a seguinte descrição clínica:

Radiografia de tórax realizada pelo paciente da quarta das questões de Pneumologia comentadas
Radiografia de tórax realizada pelo paciente

A. ausência de doenças prévias, dispneia de início súbito, dor torácica do tipo pleurítica, desvio de traqueia e choque obstrutivo.

B. dispneia progressiva há 8 anos, fadiga, tosse crônica com expectoração matinal.

C. febre vespertina há 4 semanas, sudorese noturna, perda de peso e tosse com expectoração amarelada.

D. hepatomegalia dolorosa, edema simétrico de membros inferiores e ausculta cardíaca com 3ª bulha (B3).

E. sopro sistólico no foco mitral (3+/4) com irradiação para axilas e atrito pericárdico.

Comentário

Questão um pouco atípica, na qual o examinador nos dá o RX de tórax e nos pede qual seria, provavelmente, o quadro clínico do paciente em questão. Vamos analisar o RX. Nele podemos ver os clássicos sinais de hiperinsuflação pulmonar: retificação do diafragma (não tem como não perceber isso), aumento dos espaços intercostais, visualização de 10 arcos costais (normalmente vemos cerca de 7).

Agora, vamos pensar: quais doenças podem causar esse tipo de RX? A primeira, segunda e terceira hipóteses diagnósticas na prova de clínica médica tem que ser um paciente DPOC! E qual a clínica desse paciente? Dispneia progressiva, tosse crônica com expectoração, fadiga.

Vamos aproveitar para ganhar alguns conceitos: 

A.  Incorreta. Ausência de doenças prévias, dispneia de início súbito, dor torácica do tipo pleurítica, desvio de traqueia e choque obstrutivos são sinais e sintomas encontrados em um paciente com um pneumotórax hipertensivo, seja ele espontâneo ou decorrente de um trauma. O Rx de tórax evidenciaria uma hipotransparência importante + pulmão colabado no lado do pneumotórax + desvio de traqueia e mediastino para o lado oposto. 

B. Correta. É a resposta da questão. 

C. Incorreta. Diante de um paciente com febre vespertina há 4 semanas, sudorese norturna, perda de peso e tosse com expectoração amarelada, devemos pensar principalmente na possibilidade do diagnóstico de tuberculose. O Rx de tórax poderia evidenciar a presença de cavernas nos ápices pulmonares. 

D. Incorreta. Hepatomegalia dolorosa, edema simétrico de membros inferiores e ausculta cardíaca com terceira bulha (B3) nos levam a pensar no diagnóstico de insuficiência cardíaca. O Rx de tórax poderia evidenciar um aumento do índice cardiotorácico (cardiomegalia) e presença de linhas B de Kerley. 

E. Incorreta. Já a E está incorreta pois o quadro de insuficiência mitral não estaria relacionado ao Rx encontrado no caso. 

Visão do aprovado: questão muito boa! Aqui algumas pessoas acharam que no lobo superior direito havia uma opacidade e pensaram que poderia ser uma cavitação de um paciente com TB e marcaram a alternativa C, mas veja que essa opacidade é a clavícula do paciente. Muito cuidado na hora de analisar imagens na prova! Vá com calma, e se estiver com dúvida, tome uma água e volte mais concentrado.

Nível de dificuldade: moderado

Gabarito: B

Questão 5

FMABC 2021 – Homem, 68 anos de idade, no ambulatório com queixa, há 5 anos, de tosse com expectoração clara. Há 2 anos com dispneia progressiva, atualmente para esforços como andar dentro da própria casa. Apresenta edema progressivo de membros inferiores. É hipertenso e tabagista. Ao exame clínico, frequência respiratória = 25 incursões/minuto, com diminuição global dos murmúrios vesiculares e roncos difusos à ausculta pulmonar. Estase jugular, hepatomegalia a 3cm do rebordo costal direito e edema depressível 3+/4+ de membros inferiores. Restante do exame clínico sem alterações. Gasometria arterial: pH 7,36; pO2 58 mmHg; pCO2 47 mmHg; HCO3 27 mmol/L. Qual das estratégias a seguir apresenta maior impacto na mortalidade a longo prazo para esse paciente?

A. Enalapril.

B. Oxigênio.

C. Furosemida.

D. Espironolactona.

Comentário

Questão que vai te pegar no detalhe, fique atento!

Pessoal, o que nosso paciente deve ter? 

O examinador descreveu dados compatíveis com duas condições clínicas. 

A primeira delas, que salta aos olhos, é o DPOC. Veja, paciente com história de dispneia de longa data, associada a tosse com expectoração clara (sem mudança de padrão), MV diminuído à ausculta globalmente e gasometria arterial demonstrando hipoxemia e retenção de CO2 (pCO2 > 45 mmHg).

A segunda é uma Insuficiência Cardíaca (IC) Direita – temos estase jugular, hepatomegalia congestiva e edema de membros inferiores – sem sinais que sugiram IC esquerda, observe que não há descrição de nenhum achado compatível com congestão pulmonar.

Temos DPOC e IC Direita, o que está acontecendo? Estamos frente a um Cor Pulmonale (DPOC de longa data, levando a Hipertensão Arterial Pulmonar e Falência associada do Ventrículo Direito)

E, dentre as alternativas, o que podemos fazer que possui maior impacto na sobrevida desse paciente? Suplementar O2, utilizando a estratégia de oxigenoterapia prolongada (15 horas por dia, no mínimo), de forma a reduzir a vasoconstrição pulmonar e a pós carga de VD.

Vamos relembrar as indicações de O2 no paciente DPOC?

  • PaO2 menor ou igual a 55mmHg ou SaO2 menor ou igual a 88%, em repouso (sem acidemia na gasometria arterial, que pode significar quadro agudo descompensado de DPOC)
  • PaO2 entre 55-59 mmHg ou SaO2 88-89% se evidência de Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP), Cor pulmonale ou Hematócrito maior ou igual a 55%

A. Incorreta. O benefício de redução  mortalidade do iECA (enalapril) existe para IC de fração de ejeção reduzida (ICFER). Nosso paciente apresenta uma IC direita e não temos um ECO demonstrando fração de ejeção reduzida e nem clínica sugestiva para fundamentar seu uso.

B. Correta. Como discutido acima, este paciente possui indicação de oxigênio domiciliar, já que apresenta gasometria com PaO2 entre 55-59 mmHg e sinais de cor pulmonale.

C. Incorreta. A furosemida (um diurético de alça) não impacta na mortalidade, nem mesmo na ICFER.  Funciona como sintomático, reduzindo edema periférico e congestão pulmonar. 

D. Incorreta. A espironolactona (um diurético poupador de potássio) demonstrou redução de mortalidade em pacientes com ICFER a partir da classe funcional NYHA III.

Visão do aprovado: grave as medicações que reduzem mortalidade, especialmente no caso de IAM, DPOC e ICFER. Isso despenca em provas!

Nível de dificuldade: moderado

Gabarito: B

E aí, o que achou das questões de Pneumologia comentadas?

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É isso galera! Até a próxima!

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JoãoVitor

João Vitor

Capixaba, nascido em 90. Graduado pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) e com formação em Clínica Médica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP) e Administração em Saúde pelo Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). Apaixonado por aprender e ensinar.