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5 questões de Trauma Torácico comentadas

Fala moçada, tudo certo? Esperamos que sim, pois hoje vamos trazer mais um desafio! Alguns de vocês já devem conhecer nossa série de textos em que trazemos 5 questões de diferentes áreas médicas com comentários dos nossos professores para você testar seus conhecimentos e ainda receber aquela assistência para qualquer dúvida que surgir. E hoje é a vez de trazer 5 questões de Trauma Torácico comentadas!

Bora lá? Boa sorte!

Questão 1

Unicamp 2018 – Homem, 27a, previamente hígido, procura o pronto-socorro com queixa de dor torácica súbita há uma hora, em pontada, que piora com a respiração, acompanhada de leve dispneia. Exame físico: afebril, normotenso e com perfusão periférica normal. Tórax: inspeção estática = sem alterações, inspeção dinâmica = diminuição da expansibilidade à direita; percussão = som timpânico e murmúrio vesicular diminuído à direita. Qual é o diagnóstico?

A. Pneumonia

B. Derrame pleural.

C. Embolia de pulmão.

D. Pneumotórax.

Comentário

Caso de semiologia pulmonar. O famigerado pneumotórax se manifesta com diminuição da expansibilidade torácica + diminuição do murmúrio ipsilateral + TIMPANISMO À PERCUSSÃO. É só marcar a alternativa D e brilhar! Vamos olhar cada opção:

A. Incorreta. O tempo de evolução de poucos minutos e as caraterísticas do exame físico já a descartam: aqui na percussão há geralmente macicez ou submacicez.

B. Incorreta. Não come bola! Derrame pleural = diminuição da expansibilidade torácica + diminuição do murmúrio vesicular + MACICEZ À PERCUSSÃO.

C. Incorreta. Lembras do perfil mais comum do exame clínico no TEP? Isso mesmo, nada! O exame físico costuma ser normal.

D. Correta. A principal causa de pneumotórax espontâneo é a presença de bolhas subpleurais ou “blebs”, geralmente congênitas.

Visão do aprovado: questão sussa moçada, não dá para errar. Seus concorrentes vão acertar, sem dúvidas.

Nível de dificuldade: fácil.

Gabarito: alternativa D.

Questão 2

FMABC 2019 – Paciente do sexo masculino, 23 anos, vítima de atropelamento, deu entrada no Pronto-Socorro apresentando tórax instável, respiração paradoxal secundária a fraturas cominutivas em vários arcos costais e pneumotórax bilateral, drenado no atendimento primário. Encaminhado à UTI consciente, respirando espontaneamente, estável hemodinamicamente. Após 4 horas do seu atendimento, apresenta quadro de insuficiência respiratória aguda progressiva. Qual é a causa mais provável para essa evolução clínica?

A. Embolia gordurosa

B. Broncoaspiração

C. Contusão pulmonar

D. Tromboembolismo pulmonar maciço

Comentário

A banca cobra um dos temas mais abordados em trauma torácico de alto impacto, que é a dupla tórax instável + contusão pulmonar! A contusão pulmonar é nada mais do que a inundação dos alvéolos, interstício e brônquios pelo líquido e sangue dos vasos rotos e pode levar a um quadro de insuficiência respiratória progressiva pela troca gasosa inadequada decorrente disto. Vamos analisar cada alternativa:

A. Incorreta. Embolia gordurosa tem relação com fraturas de ossos longos em geral e clínica de insuficiência respiratória em 24 a 72 horas.

B. Incorreta. Paciente jovem, com respiração espontânea e consciente. Não tem fatores que o levem a broncoaspiração. E a clínica da broncoaspiração também não é de uma deterioração tão rápida.

C. Correta. Fortemente associada ao tórax instável, pode apresentar um quadro clínico precoce e piora logo nesse atendimento inicial. 

D. Incorreta. O Tromboembolismo pulmonar ocorre, em geral, como uma complicação a longo prazo de uma trombose venosa periférica, e não em menos de 24h de um trauma. Além disso, o paciente não apresenta fatores de risco para formação de TVP, tais como aumento da coagulabilidade (por neoplasias por exemplo), imobilização prolongada ou cirurgias longas.

Visão do aprovado: além de ser um tema muito abordado, a pegada para resolver essa questão é pensar que se o trauma teve impacto suficiente para fraturas cominutivas de múltiplos arcos costais, provavelmente vai ter também como complicação a contusão pulmonar. Vamos usar a questão também para relembrar como seria a terapêutica? 

– Analgesia potente (não esqueçam que o paciente está com as costelas quebradas, então dói, e muito, dificultando movimentos respiratórios); 

– Fisioterapia respiratória;

– Evitar hiperhidratação; 

– Suporte ventilatório (IOT se IOT: FR ≥ 40ipm, rebaixamento de nível de consciência, Hipoxemia (pO2 < 60 e/ou SATO2 < 90%), Doença pulmonar crônica ou Lesões abdominais concomitantes).

Pronto! Sabendo reconhecer casos de contusão pulmonar e sabendo a conduta, matamos a maior parte das questões!

Nível de dificuldade: fácil.

Gabarito: alternativa C.

Questão 3

SCMSP 2018 – Um paciente, vítima de ferimento por arma branca em hemitórax esquerdo (HTE) há dez minutos, chegou ao PS agitado, descorado, com FC de 120 bpm, enchimento capilar > 4 s e MV praticamente abolido em HTE. Foi drenado logo à admissão com saída de 750 mL de sangue pelo dreno torácico. Considerando essa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta o indicador que melhor representa o estado de perfusão tecidual do paciente no momento.

A. dosagem sérica de desidrogenase lática (DHL)

B. dosagem sérica de proteína c-reativa ( PCR)

C. dosagem de hemoglobina

D. lactato sérico

E. glicemia

Comentário

Galerinha, questão muito interessante que envolve trauma torácico e choque. Temos um paciente vítima de ferimento por arma branca em hemitórax esquerdo. Sempre que a questão falar isso temos que lembrar da zona de ziedler, onde vamos ter alto risco para lesão cardíaca associada, principalmente no ventrículo direito.

a) Linha horizontal à fúrcula esternal,
b) Linha paraesternal direita,
c) Linha paraesternal esquerda
d) Linha horizontal do rebordo da décima costela

Mas a questão não entra no mérito da lesão em si, mas no quadro clínico do paciente. Temos um paciente agitado, descorado, taquicárdico, com tempo de enchimento capilar lentificado e que drenou 750ml de sangue na toracostomia. Nosso paciente está chocado! Lembram da tabela do ATLS?

Tabela ilustrando a justificativa da resposta de uma das 5 questões de Trauma Torácico comentadas

Agora temos que lembrar um pouco da fisiopatologia do choque. Pacientes com choque hipovolêmico em estágio inicial vão ter uma Alcalose Respiratória devido a taquipnéia (respirar muito rápido elimina muito CO2 e deixo o pH mais alto). A partir daí o corpo tenta compensar com uma Acidose Metabólica que pode se agravar e perdurar por horas, elevando algumas escórias do mecanismo anaeróbico decorrente na hipoperfusão tecidual.

Revisado isso, o que a banca quer é uma resposta bem direta sobre como vamos saber quão mal está esse paciente naquele momento. Bora checar cada alternativa:

A. Incorreta. A desidrogenase láctica é uma enzima que catalisa a conversão de lactato em piruvato. Ela vai se elevar mais tardiamente em quadros de lesão celular. Então não tem muito uso no quadro agudo do paciente em questão.

B. Incorreta. A Proteína C-Reativa é um marcador de inflamação e pode estar elevada mesmo em quadro infecciosos brandos ou em decorrência de traumas leves.

C. Incorreta. Nunca podemos esquecer que ao analisarmos a Hemoglobina de uma paciente, estamos vendo uma foto do sangue naquele momento. Quadros agudos com grande perda sanguínea podem ter um nível de Hb normal inicialmente devido à hemoconcentração, falseando nossa análise. 

D. Correta. Choque leva a hipoperfusão tecidual e a célula sem sangue não tem oxigênio, mas precisa de energia. Então vai ser ativado o mecanismo anaeróbico de produção de energia, que tem como um dos principais produtos o ácido lático. E essa escória nós conseguimos dosar rapidinho em uma sala de emergência coletando uma gasometria arterial com perfil metabólico, se tornando uma excelente opção para avaliação do estado hemodinâmico do doente.

E. Incorreta. A glicemia não reflete a gravidade do quadro nem se altera muito nesse momento inicial. Vamos nos preocupar com ela só depois, para mantermos um bom cuidado intensivo com o paciente grave.

Visão do aprovado: pessoal, questão bem direta, mas que requer que o candidato tenha conceitos bem estabelecidos. O caminho rápido era lembrar de um exame fundamental na admissão de um paciente grave, seja vítima de trauma ou não. A gasometria arterial. E uma das coisas que analisamos é o nível de lactato para termos uma ideia de quão chocado nosso paciente está.

Nível de dificuldade: fácil.

Gabarito: alternativa D.

Questão 4

FAMEMA 2019 – Homem, 25 anos, vítima de ferimento por arma branca na altura do 3º espaço intercostal, linha axilar posterior, no hemitórax direito. Realizada drenagem pleural, segundo os preceitos do ATLS, (Advanced Trauma Life Support/Suporte Avançado de Vida no Trauma) com saída de 650 mL de sangue e ar. No 3º dia pós-drenagem, foram realizados controle radiológico e tomografia computadorizada de tórax mostrados a seguir. O procedimento posterior é:

A. troca do dreno atual por outro mais calibroso.

B. colocação de um segundo dreno pleural.

C. videotoracoscopia.

D. toracotomia higiênica.

Comentário

É isso ai pessoal, questão um pouco mais difícil, sobre um assunto que está na moda entre os cirurgiões de trauma: a Videotoracoscopia (Video Assisted Toracic Surgery – VATS). Estamos diante de um paciente vítima de trauma já com diagnóstico de hemotórax e conduta acertada de drenagem pleural. 

O enunciado não nos fornece muitas informações sobre a evolução clínica, mas temos imagens para avaliar. Um Rx de tórax demonstrando ainda áreas de opacidade difusas pelo parênquima, com um dreno aparentemente bem locado. Frente a esse Rx, podemos pedir um TC para melhor avaliação como feito pela questão, onde vemos o dreno no meio de uma área velada, inclusive com conteúdo dentro do dreno

Dai qual o raciocínio? O sangue coagulou e não vai sair facilmente pelo dreno. Visto que esse material pode ser fonte de infecção e até mesmo dificultar a recuperação respiratória do paciente, devemos resolver o quadro. Antigamente, podia até se tentar fibrinolítico via dreno, mas estudos mais recentes mostram vantagens para realização de VATS precoce, com lavagem e esvaziamento de coágulos retidos. Vamos às opções:

A. Incorreta. A simples troca de dreno não resolve o problema dos coágulos, eles vão continuar lá.

B. Incorreta. Raciocínio igual ao anterior. Somente trocar o dreno não vai surtir o efeito desejado, mesmo sendo um mais calibroso. A gente toma essa conduta quando poucos minutos ou horas após a drenagem inicial, temos uma parada de drenagem pelo dreno menos calibroso utilizado.

C. Correta. A videotoracoscopia tem sido a medida cirúrgica minimamente invasiva adotada nesses casos. Na VATS conseguimos ver bem as áreas acometidas, bem como fazer uma lavagem extensa, retirando os coágulos retidos.

D. Incorreta. Uma toracotomia seria muito invasiva frente a possibilidade de uma videocirurgia.

Visão do aprovado: questão difícil, mas pode ser nosso diferencial caso esse assunto se repita. Vamos ficar com esse raciocínio e levar para as próximas questões que nos depararmos. Essa questão pode ser resolvida por eliminação, entendendo que o examinador queria que nós percebêssemos que apenas colocar um segundo dreno, ou um mais calibroso, não seria suficiente. 

Nível de dificuldade: difícil.

Gabarito: alternativa C.

Questão 5

USP-RP 2021 – Homem, 18 anos, vítima de trauma torácico fechado (colisão carro com ônibus), com fratura costal única (oitavo arco costal direito), foi tratado com drenagem pleural fechada por pneumotórax. Apresentou boa resolução e expansão pulmonar, e o dreno foi retirado após 24 horas, seguida de alta hospitalar. Retornou ao serviço de emergência após 5 dias da alta com queixa de dor pleurítica e picos febris (não medidos). A radiografia de tórax mostra nível hidroaéreo à direita. A tomografia de tórax é compatível com hemotórax coagulado.

Qual a conduta mais adequada?

A. Videotoracoscopia ou VATS (Video Assisted Thoracoscopic Surgery),

B. Toracotomia póstero-lateral com decorticação pulmonar e pleurectomia para controle de sangramento

C. Dreno pleural calibroso (36F) utilizando o mesmo orifício da drenagem prévia e colocado em irrigação contínua e aspiração à vácuo.

D. Passagem de dreno pleural tipo “pigtail para realização de terapia com trombolíticos na cavidade pleural, e irrigação contínua por 48 horas 

Comentário

Quem fez a prova de 2019 acertou essa. O que trouxe o paciente de volta ao PS? Um quadro infeccioso (dor pleurítica + febre). E o que pode ter causado esta infecção? Apesar de apenas apresentar pneumotórax inicialmente, o paciente agora apresenta nível hidroaéreo referido em radiografia de tórax e já uma hipótese de hemotórax coagulado através da tomografia. Então o paciente ainda apresentava um quadro não completamente resolvido de pneumohemotórax, atualmente com infecção secundária. 

Para um hemotórax, há como opções de tratamento a observação clínica, um segundo dreno torácico (pensando caso o paciente ainda tivesse o dreno), trombolíticos intrapleurais ou o VATS(Video Assisted Thoracoscopic Surgery). 

Porém, devemos lembrar que o problema atual deste paciente não é mais apenas o hemotórax residual que permaneceu, e sim a infecção. Assim, pelo tempo e evolução da história, somente uma segunda drenagem torácica não tem boa resposta e a indicação de VATS é a com evidência de melhor resultado e deve ser realizada o mais precocemente possível, de forma a evitar a formação de intensa fibrose decorrente da resposta inflamatória local. Quatro situações sustentam o uso do VATS: persistência de sangramento pelo dreno pleural com estabilidade hemodinâmica, hemotórax coletado e/ou coagulado, empiema pós-traumático e o diagnóstico da hérnia diafragmática traumática. 

Outro ponto importante é em relação ao tempo de infecção. O quadro todo tem apenas 5 dias e a infecção, portanto, menos tempo que isso. Em infecções prolongadas, também pode-se pensar em abordar com toracotomia + drenagem operatória + decorticação. Analisando as alternativas, temos:

A. Correta. Conforme explicado acima, é a primeira indicação para resolução desse provável hemotórax retido.

B. Incorreta. A toracotomia é mais invasiva e mórbida para o paciente e ainda estamos em um estágio inicial de infecção em que o VATS é bem indicado. 

C. Incorreta. A lavagem e irrigação contínua no geral constitui um método utilizado para evitar a formação do empiema no pós operatório de cirurgias torácicas, não como forma de tratamento do mesmo.

D. Incorreta. Terapia com trombolítico é insuficiente já que há uma infecção secundária e novamente o tema da irrigação. 

Visão do aprovado: essa questão comprova o que sempre falamos aqui: a melhor forma de estudar é treinar com questões e provas anteriores, porque os temas se repetem. Para quem nunca viu a questão, basta perceber que o problema do paciente é uma infecção consequente ao trauma dele e tentar ser o mais efetiva e menos invasiva possível! Abaixo, uma questão EXTREMAMENTE parecida, que caiu no ano de 2019.

Nível de dificuldade: moderado.

Gabarito: alternativa A.

E aí, o que achou das questões de Trauma Torácico comentadas?

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JoãoVitor

João Vitor

Capixaba, nascido em 90. Graduado pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) e com formação em Clínica Médica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP) e Administração em Saúde pelo Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). Apaixonado por aprender e ensinar.