Questões sobre trauma torácico: confira as perguntas com gabarito

Alguns de vocês já devem conhecer nossa série de textos, em que trazemos cinco questões de diferentes áreas médicas com comentários para testar os conhecimentos e receber aquela assistência para qualquer dúvida. Hoje, é a vez de trazer 5 questões de trauma torácico com comentários.

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Questão 1

Unicamp 2018 – Homem, 27 anos, previamente hígido, procura o pronto-socorro com queixa de dor torácica súbita há uma hora, em pontada, que piora com a respiração, acompanhada de leve dispneia. 

Exame físico: afebril, normotenso e com perfusão periférica normal. Tórax: inspeção estática = sem alterações. Inspeção dinâmica = diminuição da expansibilidade à direita. Percussão = som timpânico e murmúrio vesicular diminuído à direita. Qual é o diagnóstico?

1. Pneumonia.
2. Derrame pleural.
3. Embolia de pulmão.
4. Pneumotórax.

Comentário

Essa é uma das questões de trauma torácico sobre caso de semiologia pulmonar. O famigerado pneumotórax manifesta-se com diminuição da expansibilidade torácica, diminuição do murmúrio ipsilateral e timpanismo à percussão. É só marcar a alternativa D e brilhar!

• Nível de dificuldade: fácil.
• Gabarito: alternativa D.

Questão 2

FMABC 2019 – Paciente do sexo masculino, 23 anos, vítima de atropelamento, deu entrada no pronto-socorro apresentando tórax instável, respiração paradoxal secundária a fraturas cominutivas em vários arcos costais e pneumotórax bilateral, drenado no atendimento primário. 

Foi encaminhado à UTI consciente, respirando espontaneamente, estável hemodinamicamente. Após quatro horas do atendimento, apresentou quadro de insuficiência respiratória aguda progressiva. Qual é a causa mais provável para essa evolução clínica?

1. Embolia gordurosa.
2. Broncoaspiração.
3. Contusão pulmonar.
4. Tromboembolismo pulmonar maciço.

Comentário

A banca cobra um dos temas mais abordados nas perguntas sobre trauma torácico de alto impacto, que é a dupla tórax instável e contusão pulmonar. A contusão pulmonar é a inundação de alvéolos, interstício e brônquios pelo líquido e pelo sangue dos vasos rotos. 

Ela pode levar a um quadro de insuficiência respiratória progressiva pela troca gasosa inadequada. Sabendo reconhecer casos de contusão pulmonar e a conduta, a questão se torna menos complexa.

• Nível de dificuldade: fácil.
• Gabarito: alternativa C.

Questão 3

SCMSP 2018 – Um paciente, vítima de ferimento por arma branca em hemitórax esquerdo (HTE) há dez minutos, chegou ao PS agitado, descorado, com FC de 120 bpm, enchimento capilar > 4s e MV praticamente abolido em HTE.

Foi drenado logo à admissão com saída de 750 mL de sangue pelo dreno torácico. Considerando essa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta o indicador que melhor representa o estado de perfusão tecidual do paciente no momento.

1. Dosagem sérica de desidrogenase lática (DHL).
2. Dosagem sérica de proteína c-reativa (PCR).
3. Dosagem de hemoglobina.
4. Lactato sérico.
5. Glicemia.

Comentário

Essa é uma questão muito interessante que envolve trauma torácico e choque. Há uma vítima de ferimento por arma branca no hemitórax esquerdo. Sempre que a questão falar isso, lembre-se da zona de Ziedler, com alto risco para lesão cardíaca associada, principalmente no ventrículo direito.

A questão não entra no mérito da lesão em si, mas no quadro clínico do paciente: agitado, descorado, taquicárdico, com tempo de enchimento capilar lentificado e que drenou 750 mL de sangue na toracostomia.

Pacientes com choque hipovolêmico em estágio inicial têm alcalose respiratória devido à taquipneia (respirar muito rápido elimina muito CO2 e deixa o pH mais alto).

A partir daí, o corpo tenta compensar com uma acidose metabólica, que pode se agravar e perdurar por horas, elevando algumas escórias do mecanismo anaeróbico decorrente na hipoperfusão tecidual. Revisado isso, o que a banca quer é uma resposta bem direta sobre como saber quão mal está esse paciente naquele momento.

• Nível de dificuldade: fácil.
• Gabarito: alternativa D.

Questão 4

FAMEMA 2019 – Homem, 25 anos, vítima de ferimento por arma branca na altura do 3º espaço intercostal, linha axilar posterior, no hemitórax direito. Foi realizada drenagem pleural, segundo os preceitos do ATLS (Advanced Trauma Life Support / Suporte Avançado de Vida no Trauma), com saída de 650 mL de sangue e ar. 

No 3º dia pós-drenagem, foram realizados controle radiológico e tomografia computadorizada de tórax, mostrados a seguir. O procedimento posterior é:

1. troca do dreno atual por outro mais calibroso.
2. colocação de um segundo dreno pleural.
3. videotoracoscopia.
4. toracotomia higiênica.

Comentário

Essa é uma questão um pouco mais difícil, sobre um assunto muito dominado por um especialista de trauma torácico: a videotoracoscopia (Video Assisted Toracic Surgery – VATS). Trata-se de um paciente, vítima de trauma, já com diagnóstico de hemotórax e conduta acertada de drenagem pleural.

O enunciado não fornece muitas informações sobre a evolução clínica, mas há imagens para avaliar: uma radiografia de tórax demonstrando áreas de opacidade difusas pelo parênquima. Frente a esse raio-x, é possível pedir um TC para melhor avaliação.

O sangue coagulou e não vai sair facilmente pelo dreno. Visto que esse material pode ser fonte de infecção e até dificultar a recuperação respiratória do paciente, deve-se resolver o quadro.

• Nível de dificuldade: difícil.
• Gabarito: alternativa C.

Questão 5

USP-RP 2021 – Homem, 18 anos, vítima de trauma torácico fechado (colisão de carro com ônibus), com fratura costal única (8º arco costal direito), foi tratado com drenagem pleural fechada por pneumotórax. Apresentou boa resolução e expansão pulmonar. O dreno foi retirado após 24 horas, seguido de alta hospitalar. 

Retornou ao serviço de emergência após cinco dias de alta com queixa de dor pleurítica e picos febris (não medidos). A radiografia de tórax mostra nível hidroaéreo à direita. A tomografia de tórax é compatível com hemotórax coagulado. Qual é a conduta mais adequada?

1. Videotoracoscopia ou VATS (Video Assisted Thoracoscopic Surgery).
2. Toracotomia póstero-lateral com decorticação pulmonar e pleurectomia para controle de sangramento.
3. Dreno pleural calibroso (36F), utilizando o mesmo orifício da drenagem prévia, colocado em irrigação contínua e aspiração a vácuo.
4. Passagem de dreno pleural tipo “pigtail”, para realização de terapia com trombolíticos na cavidade pleural, e irrigação contínua por 48 horas.

Comentário

O que trouxe o paciente de volta ao PS? Um quadro infeccioso (dor pleurítica e febre). O que pode ter causado essa infecção? Apesar de apenas apresentar pneumotórax inicialmente, agora, apresenta nível hidroaéreo referido em radiografia de tórax, e já uma hipótese de hemotórax coagulado por meio da tomografia.

Para um hemotórax, há como opções de tratamento: observação clínica, segundo dreno torácico (pensando caso o paciente ainda tivesse o dreno), trombolíticos intrapleurais ou VATS (Video Assisted Thoracoscopic Surgery).

Outro ponto importante é em relação ao tempo de infecção. O quadro todo tem apenas cinco dias, portanto, a infecção tem menos tempo que isso. Em infecções prolongadas, também se pode pensar em abordar toracotomia, drenagem operatória e decorticação.

• Nível de dificuldade: moderado.
• Gabarito: alternativa A.

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