Glaucoma: saiba quais são os principais tipos

E aí, pessoal! Como vão? Este artigo é pra quem sempre fica preocupado quando o assunto é oftalmologia, mais precisamente em relação ao glaucoma. Mas vocês podem ficar tranquilos, porque depois desta leitura, tudo sobre os tipos de glaucoma ficará esclarecido, de modo a construir uma melhor base para entender essa área tão particular da medicina.

Anatomia e fisiologia ocular

Antes de tudo, veremos as estruturas envolvidas na sua gênese. Lembrando que seu desfecho envolve, principalmente:

• pressão intraocular (PIO);
• nervo óptico;
• função visual.

O olho é dividido em 2 compartimentos pelo cristalino:

• anterior (preenchido por humor aquoso); 
• posterior (preenchido por humor vítreo).

É justamente por uma alteração no compartimento anterior que se desenvolve o glaucoma. O desbalanço entre formação e reabsorção de humor aquoso eleva a PIO. Ele é produzido pelo corpo ciliar e sua drenagem ocorre pelo corpo ciliar na via uveoscleral e, sobretudo, via malha trabecular e canal de Schlemm. Essa via se localiza na junção entre a íris e a córnea, formando o ângulo iridocorneano.

O valor normal da PIO é de 15 mmHg (variando entre 12-20 mmHg). Podemos avaliá-la pelo tonômetro no exame oftalmológico. O problema é que nem toda tonometria reflete a PIO real (ex.: a córnea pode estar mais fina do que a média, levando a uma medição maior, ou mais espessa, levando a uma medição mais baixa). Assim, nem todo caso se manifesta com PIO elevada.

A elevação da PIO, tanto por compressão axonal direta quanto por diminuição do fluxo sanguíneo, culmina na nutrição inadequada das fibras do nervo óptico e morte celular. Como os primeiros axônios a serem danificados são os que entram pelas artérias temporais inferior e superior do disco, tipicamente as manifestações iniciais são escotomas arqueados à campimetria.

A contínua destruição de fibras leva à retração do disco óptico e desenvolvimento da “escavação” patológica.

Assim, tendo essa base anatômica e fisiológica padrão Medway, conseguimos iniciar a construção desse raciocínio.

O que é glaucoma e por que resolvemos abordar esse tema?

Podemos definir o glaucoma como uma neuropatia óptica multifatorial, secundária a alterações no nervo óptico e na camada de fibras nervosas da retina. Não muito diferente das demais doenças oculares, se manifesta com perda de campo visual (porém, é uma perda característica). 

Damos uma importância maior a esse acometimento ocular pois é a principal causa de cegueira no mundo em pessoas acima dos 60 anos e também de cegueira irreversível.

Os principais fatores de risco são:

• PIO elevada;
• idade acima de 40 anos;
• etnia (mais comum em negros).

Temos como outros fatores de risco:

• histórico familiar;
• alta miopia (glaucoma de ângulo aberto);
• alta hipermetropia (glaucoma de ângulo fechado);
• história de trauma ocular;
• uso prolongado de corticoides;
• córnea fina;
• diabetes;
• enxaqueca, hipertensão;
• insuficiências circulatórias.

Tipos de glaucoma

Uma vez compreendidas anatomia e fisiologia de drenagem ocular, fica mais fácil entender a classificação.

Temos 2 tipos de glaucoma: de ângulo aberto e de ângulo fechado.

• Glaucoma de ângulo aberto (95% dos casos): há um fluxo de drenagem inadequado. O paciente pode ser assintomático e, inicialmente, sem sintomas visuais.
• Glaucoma de ângulo fechado: há uma anormalidade física da íris que bloqueia mecanicamente a drenagem. Pode se manifestar devido a uma crise de fechamento angular (e elevação aguda da PIO), com dor e hiperemia ocular, edema corneano, perda da acuidade visual (com escotomas), cefaleia, náusea e vômito.

Podemos classificá-lo também em: primário (causa desconhecida) ou secundário (doença conhecida).

Como diagnosticar o glaucoma

Os pacientes, normalmente, são assintomáticos no início. Ou seja, quando há manifestação, pode já ser um acometimento tardio. Apenas o glaucoma agudo de ângulo fechado apresenta episódios de manifestação precoce, em crises, e pode ser diagnosticado por tonometria ou gonioscopia na crise aguda.

Assim, é fundamental o rastreio, sobretudo em pacientes com disco óptico anormal à oftalmoscopia, PIO elevada, perda típica de campo visual e histórico familiar.

A triagem pode ser realizada inclusive na atenção primária com perimetria de tecnologia de frequência dupla (FDT) e avaliação oftalmoscópica do nervo óptico. 

Exames que devem ser feitos

Na investigação, os exames utilizados são:

• gonioscopia (avaliação do ângulo camerular);
• tonometria (medida da PIO); 
• fundoscopia (avaliação do nervo óptico);
• campimetria;
• paquimetria (espessura corneana);
• estereofoto da papila (foto do nervo óptico);
• OCT: tomografia de coerência óptica (faz a medida da camada de fibras nervosas).

Depois de toda essa investigação, fechamos o diagnóstico com a observação do aumento progressivo da escavação e a detecção de escotoma arqueado ou de degrau nasal na campimetria computadorizada. A OCT revela perda correspondente de fibras ao longo das vias arqueadas na camada de fibras nervosas.

Tratamento do glaucoma

E, finalmente, concluímos nossa condução do glaucoma, com excelência, com o tratamento. Esse pode ser clínico ou cirúrgico.

Inicialmente, optamos pelo tratamento clínico com a tentativa de redução da PIO com colírios (betabloqueadores, inibidores da anidrase carbônica, agonistas adrenérgicos, agentes colinérgicos, análogos de prostaglandinas). Obs.: acetazolamida é via oral.

Se ineficaz, recorremos ao laser (trabeculoplastia) ou cirurgia incisional (trabeculectomia ou dispositivos de drenagem).

Podemos também realizar o tratamento clínico profilático, indicado em pacientes com PIO > 30 mmHg, mesmo se campo visual normal e disco óptico parecer saudável.

Um resumo de tudo

Agora, um resumo para não deixarmos o mais importante passar batido.

O glaucoma é uma neuropatia óptica por acometimento do nervo óptico e camada de fibras nervosas da retina. Além disso, sua classificação é dada em ângulo aberto e ângulo fechado. Apresenta uma manifestação característica de perda do campo visual (escotoma arqueado). Por fim, o glaucoma pode ser diagnosticado pelo aumento progressivo da escavação do nervo óptico (campimetria computadorizada) e pela perda de fibras nervosas (na OCT). Podemos tratar clinicamente (colírios) ou cirurgicamente (trabeculoplastia e trabeculectomia)

Sobre o glaucoma, é isso!

Ficou com alguma dúvida acerca do assunto? Deixe um comentário aqui embaixo! Será um prazer respondê-lo!

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Colaborou para a produção deste artigo: Pedro Paulo Clark de Oliveira

Referências

1. GUYTON, A.C. e Hall J.E.– Tratado de Fisiologia Médica. Editora Elsevier. 13ª ed., 2017.
2. Martins MA, Carrilho FJ, Alvez VAF, et al.  Clínica médica, volume 6: Doenças dos olhos, doenças dos ouvidos, nariz e garganta, neurologia, transtornos mentais. 2ª edição. Barueri, SP. Editora Manole, 2016.
3. KASPER, Dennis L. Medicina interna de Harrison. 19 ed. Porto Alegre: AMGH Editora, 2017. V 1.