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Hemorragia subaracnóidea: veja as manifestações tomográficas

Olá, pessoal! Hoje nós vamos falar sobre as manifestações tomográficas da hemorragia subaracnóidea (HSA). Existem várias etiologias e padrões de apresentação nos estudos de tomografia computadorizada. Você sabe qual é a causa mais comum? Qual é o padrão de apresentação mais frequente? Qual é o padrão mais grave? É isso que vamos revisar!

Mas o que é hemorragia subaracnóidea? 

O espaço subaracnóideo está situado entre a aracnoide e a pia-máter, que juntas compõem as leptomeninges. Normalmente, esse espaço está preenchido por liquor e envolve as estruturas do sistema nervoso central. Se preenchido por sangue, independentemente da sua causa, estamos diante de um caso de hemorragia subaracnóidea. 

Nesse contexto, o sangue é “diluído” no líquor e pode ser facilmente identificado pela presença de hemácias durante uma punção liquórica. No entanto, a tomografia computadorizada possui alta sensibilidade na detecção da HSA, sendo, na grande maioria das vezes, o primeiro exame diagnóstico a ser utilizado nos sacos de suspeita de HSA. 

Quais são os principais padrões tomográficos da HSA?

As hemorragias subaracnóideas basicamente se apresentam através de três padrões distintos na tomografia do crânio:

  • Padrão de convexidade cerebral
  • Padrão cisternal
  • Padrão perimesencefálico.

Cada padrão de apresentação possui relação com a etiologia da HSA. Vamos falar um pouco sobre cada padrão e suas principais características etiológicas. Então, vamos começar. 

Padrão de convexidade cerebral da hemorragia subaracnóidea

O padrão de convexidade cerebral é o mais frequente. Isso ocorre pois esse é o padrão mais associado ao trauma, que é a causa mais comum de HSA. Devido à sua alta prevalência, a hemorragia subaracnóidea traumática (HSAt) é classificada separadamente das não traumáticas (espontâneas). 

Além do trauma, existem várias etiologias associadas ao padrão de convexidade cerebral, como a síndrome da vasoconstrição reversível, trombose venosa cerebral, angiopatia amiloide e malformação arteriovenosa.  Na tomografia, se apresenta como conteúdo hiperatenuante preenchendo os sulcos corticais (imagem 1). 

Confira a imagem 1 relacionada à hemorragia subaracnóidea!
Imagem 1. Paciente vítima de queda. Tomografia do crânio sem contraste, evidenciando material hiperatenuante preenchendo os sulcos da convexidade cerebral esquerda, compatível com hemorragia subaracnóidea. Fonte: Knipe, H. Traumatic subarachnoid hemorrhage – coup-contrecoup injury. Case study, Radiopaedia.org. https://doi.org/10.53347/rID-33934

Padrão cisternal

O padrão cisternal é o mais conhecido e também o mais temido. A causa mais comum relacionada a esse padrão é a rotura de aneurismas saculares intracranianos, comumente localizados nas artérias que compõem o polígono de Willis.  O quadro clínico típico é a cefaleia súbita em trovoada ou a pior cefaleia da vida, podendo estar associado a crises convulsivas, rebaixamento do nível de consciência e déficits  neurológicos focais.   

Na tomografia, apresenta-se como conteúdo hiperatenuante, preenchendo as cisternas base do crânio, principalmente nas regiões perimesencefálicas e fissuras sylvianas e inter-hemisféricas  (imagem 2).  Após a caracterização desse padrão no exame tomográfico, é recomendada a complementação com estudo angiográfico para a caracterização do aneurisma sacular. 

Confira a imagem 2 elacionada à hemorragia subaracnóidea!
Imagem 2. Paciente com cefaleia súbita em trovoada. Tomografia do crânio sem contraste evidenciando material hiperatenuante preenchendo os espaços liquóricos das cisternas da base do crânio e das fissuras sylvianas e inter-hemisférica compatível com hemorragia subaracnóidea com padrão cisternal. Fonte: Cuete, D. Subarachnoid hemorrhage. Case study, Radiopaedia.org. https://doi.org/10.53347/rID-22770

Padrão perimensencefálico

O padrão perimensencefálico é muito menos comum que os padrões cisternal e de convexidade cerebral, representando cerca de 5-10% dos casos de HSA. O quadro clínico pode ser semelhante aos casos de HSA cisternal. 

No entanto, cerca de 95% dos casos apresentam um exame angiográfico normal, sendo o sangramento atribuído a uma provável origem venosa. Esses casos podem ser denominados de HSA perimesencefálica não aneurismática e costumam apresentar prognóstico excelente. 

Os 5% restantes são decorrentes de aneurismas do sistema vertebrobasilar e possuem pior prognóstico. Casos raros podem decorrer de malformações arteriovenosas e fístulas arteriovenosas durais. 

No estudo tomográfico, apresentam-se como material hiperatenuante localizado na região anterior da ponte e do mesencéfalo, principalmente na cisterna interpeduncular, com a possibilidade de se estender à cisterna suprasselar e porções próximas das fissuras sylvianas e inter-hemisféricas (imagem 3). 

Confira a imagem 3 relacionada à hemorragia subaracnóidea!
Imagem 3. Tomografia do crânio sem contraste evidenciando material hiperatenuante preenchendo a cisterna interpeduncular. Foi realizado estudo angiográfico, sem alterações. Estabelecido o diagnóstico presuntivo de HSA perimesencefálica. 
Fonte: Dawes, L. Perimesencephalic subarachnoid hemorrhage. Case study, Radiopaedia.org. https://doi.org/10.53347/rID-36057

Sobre hemorragia subaracnóidea, é isso!

Surgiu alguma dúvida sobre hemorragias subaracnóideas ou quer fazer algum comentário? Deixe aqui embaixo, será um prazer responder vocês!

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FelipeLorenzo

Felipe Lorenzo

Capixaba raiz, nascido em 91. Graduado pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) e com residência médica em Radiologia e especialização em Neurorradiologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP). Fanático por filmes e apaixonado pela família.