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Hipomania: tudo que você precisa saber

Fala, pessoal! Tudo em cima? Hoje é dia de discutir um tema essencial da psiquiatria: como se faz o diagnóstico da hipomania. O tópico parece ser bastante claro, certo? “É simplesmente uma mania mais leve e mais curta”, alguém poderia pensar. 

Mas, na verdade, é muito mais do que isso. Um dos principais motivos para nos aprofundarmos nos conceitos de hipomania e de transtorno bipolar do tipo II está na possibilidade de se evitar suicídios, sabia? Então, vamos conhecer mais sobre o assunto!

Para começar a falar sobre a hipomania…

Para começar a falar sobre o assunto, vamos mostrar os critérios diagnósticos segundo o DSM-5 (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5.a edição), de forma bem resumida, dos seguintes transtornos:

  • Transtorno bipolar do tipo I: presença de episódio de mania, com ou sem episódios depressivos;
  • Transtorno bipolar do tipo II: presença de episódio de hipomania com episódios depressivo maior;
  • Transtorno depressivo maior: presença de episódio depressivo maior sem episódios de mania ou de hipomania.

Agora sim: é hora de tratar da perigosa correlação entre transtorno bipolar do tipo II e suicídio. Pessoas com transtorno bipolar (do tipo I ou II) apresentam um risco 15 vezes maior de suicídio do que a população em geral. De fato, acredita-se que 25% de todos os casos de suicídio ocorram em pessoas com transtorno bipolar. 

A prevalência de tentativas de suicídio ao longo da vida é semelhante (por volta de 33%) entre pessoas com transtorno bipolar do tipo I e II. Mas a letalidade pode ser maior em pacientes com transtorno bipolar do tipo II.

Isto é: alguns estudos indicam que as pessoas que apresentam hipomania, sem episódios de mania, tendem a consumar mais de forma mais frequente o suicídio, o que é bastante sério e preocupante. 

Precisamos aprender a identificar episódios de hipomania, porque os episódios de mania são mais difíceis de deixar passar, tendo em vista a extravagância das ações de alguém em mania. 

A urgência vem do fato de que tratar um episódio depressivo em uma pessoa com transtorno bipolar do tipo II do mesmo jeito que tratamos alguém com transtorno depressivo maior gera alguns problemas graves.

Primeiro, porque os antidepressivos são pouco eficazes no tratamento de depressão no contexto de bipolaridade. Além disso, essa classe de medicamentos pode induzir a manifestação de um episódio de mania ou de hipomania, caso a pessoa sofra, na verdade, de transtorno bipolar. 

Diante do exposto sobre hipomania e suicídio e tendo em mente que o transtorno bipolar do tipo II não é um transtorno do tipo I mais leve, convidamos você a caminhar por este texto até apredender os pontos essenciais do diagnóstico de um episódio de hipomania

Semelhanças entre mania e hipomania

Segundo o DSM-5, há um núcleo de características comuns entre um episódio de mania e um episódio de hipomania. Primeiro, é importante dizer que, em ambos os casos, há um período de humor elevado, expansivo e irritável. Além disso, ocorre aumento da atividade ou da energia. Três ou mais destes sintomas aparecem: 

  • autoestima inflada ou grandiosidade;
  • redução da necessidade de sono;
  • mais falante do que o habitual;
  • fuga de ideias ou sensação de que os pensamentos estão acelerados;
  • distrabilidade;
  • aumento da atividade dirigida a objetos (no trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora;
  • envolvimento excessivo em atividades arriscadas (como investimentos insensatos ou indiscrições sexuais).

Ah, e vale lembrar que o episódio em questão não é atribuível aos efeitos de uma substância ou a uma condição médica, beleza? Em resumo, tanto a mania quanto a hipomania se definem por um humor hipertímico, ou seja, modulado para cima. 

Esse humor hipermítico está associado a um aumento da energia ou atividade e é somado a alguns sintomas específicos que manifestam essas alterações, como redução da necessidade de sono e ideias de grandiosidade. 

É evidente que tais comportamentos, para configurarem um quadro de episódio maníaco ou hipomaníaco, devem fugir ao padrão daquele indivíduo e acontecer de modo consistente e patológico por um certo período de tempo.

O segundo critério pede mais sintomas (quatro em vez de três) no caso de humor exclusivamente irritável, porque a irritabilidade é uma característica tanto de um episódio depressivo quanto de um episódio maníaco ou hipomaníaco. Enquanto que o humor elevado ou expansivo é típico dos episódios maníacos ou hipomaníacos. 

Por “atividade dirigida a objetos”, o DSM quer dizer simplesmente “fazer em excesso”. Por exemplo: estudar por muitas e muitas horas em seguida, emendar mais de 36 horas de plantão, ficar escrevendo ou desenhando com intensidade ou por tempo muito maior do que o habitual, etc. 

A virada maníaca

Atualmente, entende-se que um quadro de mania/hipomania que surge durante o tratamento com antidepressivos ou eletroconvulsoterapia, mas cujos efeitos se estendem mesmo após o tempo de ação usual desses tratamentos, é evidência de episódio maníaco ou hipomaníaco. 

Ou seja, se uma pessoa com um quadro depressivo em uso de um inibidor seletivo de recaptação de serotonina que começar a ter um comportamento compatível com mania/hipomania, ela vai ser diagnosticada com mania/hipomania se esse comportamento for mantido após a suspensão desse antidepressivo. 

Esta é a famosa virada maníaca. Chamaos assim porque alguém tido como unicamente depressivo “vira maníaco”, ou seja, demonstra ser, de fato, bipolar. 

Imagens de mania e hipomania

Figura 3 - A personagem Alegria do filme Divertidamente poderia ser caracterizada como alguém em hipomania. Tradução: Alegria; Divertidamente; Disney, Pixar
Figura 3 – A personagem Alegria do filme Divertidamente poderia ser caracterizada como alguém em hipomania. Tradução: Alegria; Divertidamente; Disney, Pixar. Fonte: https://br.pinterest.com/nesteduniverse/inside-out/

É difícil trazer ilustrações de mania/hipomania que não sejam estigmatizantes. A personagem Alegria, do filme Divertidamente, apresenta algumas características de mania/hipomania, como:

  • Euforia constante;
  • Excesso de energia;
  • Muito falante;
  • Atividade aumentada: sempre com ideias, sempre fazendo alguma coisa.

Percebam, agora, um detalhe: a alteração de humor na mania/hipomania pode ser elevada ou expansiva, mas também pode ser irritável. Enquanto um paciente pode estar disfórico, criticando tudo o que se faz, outro pode estar super animado. 

Figura 4 - outro personagem de Divertidamente, Raiva, que também apresenta características de mania/hipomania.
Figura 4 – outro personagem de Divertidamente, Raiva, que também apresenta características de mania/hipomania. Fonte: https://br.pinterest.com/nesteduniverse/inside-out/

Aqui cabe uma correção em relação às imagens empregadas: como as personagens Alegria e Raiva se comportam dessa maneira (humor elevado ou irritável) continuadamente, elas não cumprem critérios para o diagnóstico de episódio maníaco ou hipomaníaco. Isso porque não se trata de algo episódico

O que é mania?

Um episódio de mania geralmente produz histórias inusitadas. Alguns exemplos de feitos durante um episódio de mania são: 

  • Comprar 20 sofás, porque o preço estava bom;
  • Cometer uma traição ou fazer sexo desprotegido com várias pessoas em um curto período de tempo – para uma pessoa que não agia dessa forma antes;
  • Apresentar quadro psicótico. 

Como já dito no princípio, pode parecer engraçado, mas é algo que traz grandes implicações negativas para a pessoa. Ela pode contrair uma dívida, terminar um relacionamento amoroso, adquirir uma infecção sexualmente transmissível ou, ainda, perder o emprego. 

A pessoa, por sua vez, não está agindo dessa forma com plena consciência por seus atos, já que está, como diriam os advogados, inimputável em decorrência do transtorno mental. 

Para definir a mania, além dos critérios acima para episódio maníaco ou hipomaníaco, é necessário preencher um dos requisitos abaixo:

  • Duração do quadro por sete dias ou mais, presente quase todos os dias, OU necessidade de hospitalização;
  • Prejuízo significativo no funcionamento social ou profissional;
  • Sintomas psicóticos.

Os sintomas por sete ou mais dias, sem gravidade maior, sem psicose, sem necessidade de hospitalização, não configuram por si só episódio maníaco. 

Diagnóstico de um episódio hipomaníaco

Bom, já revisamos o que mania e hipomania têm em comum. Além disso, já destacamos o que define mania. A questão, agora, é como diagnosticar a hipomania.

Segundo o DSM-5, um episódio hipomaníaco é caracterizado por:

  • Duração mínima de quatro dias, quase todos os dias;
  • O quadro se associa a uma mudança clara no funcionamento usual da pessoa;
  • a perturbação do humor e do funcionamento são observáveis por outras pessoas;
  • Não há prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional, necessidade de hospitalização ou características psicóticas.

Mais uma vez: uma pessoa com humor expansivo, redução da necessidade de sono, conversa em excesso e ideias de grandiosidade por sete dias ou mais não apresenta um episódio de mania, mas sim de hipomania. Tempo não é critério suficiente para diagnóstico de episódio maníaco, beleza?

Transtorno bipolar do tipo II

Antes de alcançarmos o transtorno bipolar do tipo II, vamos relembrar os requisitos para o diagnóstico do transtorno bipolar do tipo I. É necessário preencher os critérios para um ou mais episódios maníacos, além disso, esse episódio não é melhor explicado por outro transtorno mental.

Já os requisitos para o diagnóstico de transtorno bipolar do tipo II são:

  • Preencheu-se critérios para um ou mais episódios hipomaníacos;
  • Jamais houve um episódio maníaco;
  • A ocorrência de episódios hipomaníacos e depressivos maiores não é melhor explicada por outro transtorno mental;
  • O quadro depressivo ou a alternância entre períodos de depressão e de hipomania causam sofrimento ou prejuízo na vida do indivíduo.

Assim, para se diagnosticar um caso de transtorno bipolar do tipo II, é necessário um quadro de hipomania + um episódio depressivo maior + sofrimento sem prejuízo grave + ser a hipótese mais provável. 

Epidemiologicamente, a prevalência de transtorno bipolar do tipo I e II é semelhante nos dois gêneros, mas o início dos sintomas geralmente é mais precoce no tipo I (aos 18 anos, em média) e no tipo II (aos 25 anos, em média).

Agora, fiquem com algumas informações contraintuitivas, úteis para serem compartilhadas em uma roda de conversa, por exemplo. Geralmente, pacientes com transtorno bipolar do tipo II têm episódios depressivos mais longos e graves do que pessoas com transtorno depressivo maior.

Ademais, a maioria dos pacientes com transtorno bipolar do tipo II procura atendimento médico por sintomas depressivos, não reconhecendo os sintomas de hipomania como patológicos, sabia? E os pacientes com transtorno bipolar do tipo I tendem a apresentar mais episódios hipomaníacos do que pacientes com transtorno bipolar do tipo II. 

Por fim, não importa quão frequentes ou graves sejam os episódios depressivos de uma pessoa, se ela apresentou um único episódio maníaco ou hipomaníaco, ela será considerada dali em diante alguém com transtorno bipolar. 

Como proceder em uma consulta?

A primeira coisa que é importante destacar aqui é: em todo quadro de depressão, deve-se investigar sintomas de mania ou hipomania, pois a sua presença pode alterar o diagnóstico e o tratamento.

Uma pergunta essencial nessa investigação é questionar sobre necessidade reduzida de sono, já que essa é uma manifestação das mais comuns de episódios de mania ou hipomania. Outra pergunta interessante é fraseada da seguinte forma, logo após o indivíduo referir sintomas depressivos: “você já se sentiu do modo oposto?”

Pacientes com transtorno bipolar têm reduzido insight ou crítica (consciência da doença ou morbidade) sobre seus sintomas maníacos ou hipomaníacos. Ou seja, eles não percebem que esses sintomas são patológicos.

Perguntando se ele já sentiu o contrário dos sintomas depressivos, você pode estimulá-lo a falar mais do que perguntar ativamente sobre os critérios de mania ou de hipomania, beleza? 

Um dado interessante: os familiares de um paciente depressivo geralmente afirmam que o paciente apresenta os mesmos sintomas que o paciente aponta sozinho. Enquanto isso, os parentes de alguém com transtorno bipolar costumam descrever o dobro dos sintomas que o paciente aponta sozinho.

Então, além de fazer a anamnese com o paciente com sintomas depressivos, é importante entrevistar seus familiares também. No exame psíquico, por sua vez, é interessante atentar-se para o humor, a psicomotricidade, o fluxo do pensamento e a atenção.

A atenção é geralmente dividida em tenacidade e vigilância. A primeira diz respeito à capacidade de manter o foco em uma conversa, por exemplo. Já a segunda aponta para a capacidade de detectar alterações no ambiente. 

Um indivíduo em episódio maníaco ou hipomaníaco se apresenta hipotenaz e hipervigil: ele não consegue manter o foco na conversa, mas fica super atento a cada mínimo detalhe ao seu redor. 

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Referências

  1. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais [recurso eletrônico] : DSM-5 / [American Psychiatric Association ; tradução: Maria Inês Corrêa Nascimento … et al.] ; revisão técnica: Aristides Volpato Cordioli …[et al.]. – 5. ed. – Dados eletrônicos. – Porto Alegre : Artmed, 2014.
  2. Geddes, JR et al. New Oxford Textbook of Psychiatry. 3. ed. Oxford University Press: Oxford, Reino Unido, 2020. 

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MateusFranco

Mateus Franco

Sou médico e clínico geral formado pela UNIFESP. Gosto de ler, de conversar sobre política e de trabalhar com educação.