Manejo clínico da crise asmática: saiba mais!

Fala, meu povo, tudo bem com vocês? Hoje a nossa conversa é sobre o manejo clínico da crise asmática. Essa é uma condição caracterizada por broncoespasmo que ocasiona um fluxo de ar reduzido nas vias aéreas e, consequentemente, dispneia.

Imagina um paciente chegar com uma crise de asma intensa, com muita falta de ar no PS que você estiver trabalhando. Sabe o que deve ser feito? E mais, o que não deve ser feito? O texto de hoje vai servir para amarrar esse conhecimento!

Respira fundo e vamos juntos!

O que é crise asmática?

Não há como nos jogarmos diretamente no manejo clínico sem antes compreendermos, pelo menos, o básico sobre crise de asma. Então, vamos nessa!

Fisiopatologia

A asma é uma condição caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas e hiperresponsividade brônquica. Além disso, exacerbações se apresentam como crises de dispneia, normalmente secundárias a uma exposição ambiental. 

Durante um episódio de crise de asma, o broncoespasmo acarreta em aumento da resistência das vias aéreas e aprisionamento aéreo, com redução da capacidade vital pulmonar.

Imagem mostrando 3 exemplificações de vias aéreas: a da esquerda normal; a do centro de um paciente com asma (principalmente com inflamação brônquica); e a da direita de um paciente com crise de asma (com broncoespasmo – perceba a musculatura lisa contraída – e piora da inflamação e secreção)

Manifestações clínicas da crise asmática

O paciente com crise de asma costuma se apresentar principalmente com dispneia, além de tosse seca, sibilância (famoso chiado no peito) e, em alguns casos, dor torácica. 

Já no exame físico, podemos encontrar:

• taquipneia;
• uso de musculatura acessória;
• batimento de fúrcula esternal;
• aumento do tempo expiratório;
• sibilos (geralmente expiratórios);
• posição do tripé (paciente com as mãos apoiadas nos joelhos).

Causas de exacerbação

Como já falamos, a asma é uma doença crônica que em alguns momentos pode se apresentar como exacerbações (crises de asma). Diversas situações podem ser as desencadeadoras, e as mais comuns estão listadas abaixo:

• infecções virais;
• exposição a alérgenos;
• alergia a alimentos;
• poluição;
• mudanças de temperatura;
• má adesão medicamentosa.

Agora, antes de partirmos para a classificação de gravidade, já deixo a dica do nosso e-book Crise de asma: da Clínica Médica à Pediatria, em que falamos mais sobre o essencial do manejo de uma crise asmática – tanto na população adulta quanto na população pediátrica, incluindo fatores desencadeantes, tratamentos e classificação da gravidade e um guia de consulta rápido para o PS. Clique AQUI e baixe agora.

Classificação de gravidade

É muito importante sabermos classificar a crise de asma pela gravidade, pois precisamos saber o tamanho da “bomba” que está diante de nós. Mas como classificar?

Se liga nessa tabela:

Sinal clínico	Leve/moderada	Grave	Muito grave
Cianose	Ausente	Ausente	Presente
Sudorese	Ausente	Ausente	Presente
Estado mental	Sem alteração	Agitado	Confuso / sonolento
Fala	Completa	Entrecortada	Curta / monossilábica
Dispneia	Ausente ou leve	Moderada	Grave
Uso de musculatura acessória	Leve retração intercostal	Uso de ECM e batimento de fúrcula	Retrações acentuadas e uso de musc abdominal
Sibilos	Leves	Mais acentuados	Tórax silencioso
Frequência respiratória	20 a 30	> 30	> 30 ou < 10
Frequência cardíaca	< 120	120 – 140	> 140
Pico de Fluxo Expiratório (PFE)	> 50%	30 a 50%	< 30%
SatO2	> 95%	90 a 95%	< 90%
PaO2	Normal	~ 60 mmHg	< 60 mmHg
PaCO2	< 40 mmHg	< 40 mmHg	> 45 mmHg

Calma, é claro que não precisa decorar tudo isso, mas é importante ter uma ideia geral e saber quais são os parâmetros utilizados para estratificar o paciente e que, inclusive, guiarão nossas condutas. Além de ter essa tabela com fácil acesso para sempre que for preciso (pode printar!)

Manejo clínico da crise asmática

Chegamos onde todo mundo estava esperando, finalmente! Sabemos que vocês estavam ansiosos para discutirmos sobre o manejo na crise de asma, mas não podíamos simplesmente cair de paraquedas aqui. 

Agora, com um entendimento, pelo menos básico, sobre crise asmática, vamos destrinchar tudo sobre o manejo clínico da crise de asma. 

E quais são os nossos objetivos? 

• aliviar os sintomas do paciente;
• melhorar a função pulmonar;
• reconhecer os sinais de alarme;
• encaminhar o paciente para emergência, se necessário.

Primeiro passo: definir/estratificar a gravidade do paciente!

Casos leves/moderados de crise asmática 

Esses pacientes podem ser manejados ambulatorialmente, não precisam ficar na emergência ou internar (a não ser se tenha algum outro motivo que indique a internação).

Medicamentos

O recomendado, nesses cenários de crise de asma leve/moderada, é associar um beta-2-agonista de curta duração (ou um anticolinérgico de curta duração) com corticoterapia sistêmica. 

1) Beta-2-agonista de curta duração:

• Salbutamol (100 mcg): 4-10 puffs a cada 20 minutos em 1 hora;
• Fenoterol (100 mcg): 4-10 puffs a cada 20 minutos em 1 hora;
• Fenoterol (5 mcg/10 ml): 10-20 gotas em 3 ml SF, por nebulização, a cada 20 minutos em 1 hora.

2) Anticolinérgico de curta duração:

• Ipratropio (20 mcg): 4-8 puffs a cada 20 minutos em 1 hora;
• Ipratropio (0,25 mg/ml): 30-40 gotas em 3 ml SF, por nebulização, a cada 20 minutos em 1 hora.

Observação: beta-2-agonista de longa duração + corticoide inalatório (conforme recomendação mais atual do GINA 2021 – Global Initiative for Asthma):

• Formoterol + Budesonida (“Bud-Form”): usar sob demanda (6-8 inalações por dia, se necessário) e durante a crise asmática como alternativa ao broncodilatador de curta duração

3) Corticoterapia sistêmica:

• Prednisona 40-60 mg via oral – 1x/dia – por 5-7 dias;
• Prednisolona 40-60 mg via oral – 1x/dia – por 5-7 dias.

Orientações na alta: é comum valorizarmos apenas o que tange sobre medicamentos, no entanto, também faz parte do manejo orientarmos corretamente o paciente para reduzir o risco de novas crises de asma.

• manter corticoide via oral por 5-7 dias;
• iniciar broncodilatador de longa duração e corticoide inalatório (para quem não realizava tratamento);
• quadruplicar a dose do corticoide inalatório por 14 dias (para quem já fazia uso);
• reavaliar adesão e técnica correta (principal causa de crise/descompensação);
• rever os possíveis fatores desencadeantes;
• reavaliação em 2-7 dias.

Casos graves/muito graves de crise asmática

Nesses casos, o que se recomenda é associar um Beta-2-agonista de curta duração + Anticolinérgico de curta duração + Corticoterapia sistêmica.

Considerações sobre a corticoterapia:

• o corticoide pode ser por via oral, se possível;
• caso não seja possível, podemos usar Metilprednisolona 40 mg EV de 12/12h ou Hidrocortisona 200 mg EV como ataque seguido de 100 mg EV de 8/8h, ambos por 5 a 7 dias. 

Outras opções (podem ser associadas caso não haja melhora com as medicações acima):

• sulfato de magnésio 10% EV;
• terbutalina EV;
• adrenalina IM.

Oxigenoterapia: apesar do principal sintomas ser dispneia, o oxigênio não deve ser ofertado para todos pacientes. O nosso alvo de saturação será entre 93-95% e se o paciente já estiver em ar ambiente com estes parâmetros, não devemos ofertar oxigênio.

Intubação orotraqueal: cenário não muito comum, mas que se for necessário devemos estar preparados. E quais seriam as indicações de via aérea definitiva?

• cianose;
• incapacidade de manter esforço respiratório (queda da frequência respiratória);
• rebaixamento do nível de consciência;
• instabilidade hemodinâmica;
• dispneia grave com uso de musculatura acessória e movimento abdominal paradoxal;
• parada respiratória;
• distúrbio ventilatório grave (pH < 7,25 / pCO2 > 60 mmHg / PaO2 < 40 mmHg).

Take Home Messages

Muita coisa foi falada aqui neste texto, mas o que é mais importante? O que não podemos esquecer? Se liga nessa tabela com os highlights!

TAKE HOME MESSAGES

Principais manifestações clínicas: dispneia / tosse / sibilância

Principais causas de crise: má adesão terapêutica / infecções / exposição a alérgenos

Classificação de gravidade (tenha fácil acesso à tabela e classifique seu paciente)

Casos leves: beta-2-agonista curta duração OU anticolinérgico curta duração

Casos graves: beta-2-agonista curta duração E anticolinérgico curta duração

Associar corticoterapia (se possível por via oral) e manter por 5-7 dias

Meta saturação: 93-95%

Início ou otimização do tratamento pós alta

Revisar adesão e técnica

Reavaliação em 2-7 dias

Sobre o manejo clínico na crise asmática, é isso!

Esperamos ter esclarecido as dúvidas em torno do que é a crise asmática e qual é o manejo correto dessa condição. Aqui, no nosso blog, disponibilizamos uma série de conteúdos sobre Medicina de Emergência e residência médica para contribuir com sua preparação.

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