Manobras vagais: tudo o que você precisa saber

Fala, pessoal! Tudo bem com vocês? Hoje vamos falar a respeito das manobras vagais. Sendo assim, vamos começar nossa discussão de hoje com um caso clínico, um quadro que qualquer um de nós com certeza já atendeu ou ainda vai atender no pronto-socorro.

ELS, 40 anos, chega ao pronto-socorro com quadro de batedeira no peito iniciado há 40 minutos. Foi levado à sala de emergência, onde se realizou o seguinte eletrocardiograma:

Confira uma imagem ilustrativa atrelada ao tema das manobras vagais — **Imagem 1.** Fonte: https://pt.my-ekg.com/arritmias-cardiacas/taquicardias-supraventriculares.html

E aí, saberia conduzir o caso a partir da observação do eletrocardiograma ou não conseguiria dar continuidade aos procedimentos?

Se a sua resposta está mais tendenciosa para a segunda pergunta, sugiro a leitura do nosso ebook ECG sem mistério e dos seguintes posts também aqui do nosso blog: Taquicardia supraventricular: tudo o que você precisa saber e como reconhecer e tratar taquicardia supraventricular. Recomendo, também, assistir a essas aulas incríveis sobre como interpretar um eletrocardiograma.

Se você está mais para a primeira, vamos continuar.

Ao receber esse paciente no pronto-socorro, iremos iniciar a consulta perguntando as características dessa palpitação. É importante saber:

quando começou;
se acompanha algum outro sintoma (dor torácica, falta de ar);
se acompanha algum outro sinal (hipotensão, rebaixamento do nível de consciência).

Tudo isso é necessário para ver se o paciente apresenta algum critério de instabilidade. No nosso caso, nada disso é citado, portanto, podemos concluir que estamos diante de um paciente estável.

Mesmo assim, será importante solicitar um eletrocardiograma para avaliar diante de qual taquiarritmia estamos. Se você já sabe interpretar um ECG ou leu um dos nossos outros post antes de continuar a leitura deste, já sabe dizer o diagnóstico: estamos diante de uma taquicardia supraventricular, mais precisamente uma taquicardia por reentrada nodal. E como sabemos isso? Bom, basta verificar as seguintes características do ECG:

FC entre 120-250bpm (nesse caso, 188bpm);
QRS estreito, isto é, menor do que 120ms (< 3 quadradinhos de duração);
Ritmo não sinusal (ausência de onda P precedendo o QRS);
Ausência de onda F de flutter atrial;
Ritmo regular (não pode ser uma fibrilação atrial).

Diante de um paciente estável com qualquer taquicardia supraventricular, o ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support) determina que o primeiro passo a ser realizado seja uma manobra vagal.

O que é manobra vagal?

São manobras simples e não invasivas usadas para controle do sistema nervoso parassimpático vagal. De início, eram 2 manobras utilizadas:

Massagem do seio carotídeo: paciente em decúbito dorsal com o pescoço virado para um dos lados e estendido. Achando o seio carotídeo, devemos pressioná-lo, continuamente, com movimentos circulares por 5 a 10 segundos, tentando por, no máximo, 1 minuto.
Manobra de Valsalva: realiza-se uma expiração forçada contra a glote fechada por 15 segundos.

Entretanto, estudos mostraram que o sucesso de reversão do quadro não ultrapassa 20-25% dos casos. Por isso, foi publicada na Lancet a Manobra de Valsalva Modificada, que, ao ser testada em estudo, conseguiu reverter até 43% dos casos. Nessa manobra o paciente deve fazer uma expiração forçada por 15 segundos em posição vertical, sendo depois colocado em decúbito dorsal e fazendo elevação passiva dos membros inferiores por 45 a 60 segundos. Para entender melhor, assista ao vídeo original.

Durante as manobras, é necessário:

ECG contínuo nas 12 derivações;
monitoramento cardíaco;
oximetria de pulso;
monitor de pressão arterial;
oxigênio carrinho de parada presentes.

Por que as manobras vagais funcionam?

A manobra de Valsalva irá promover aumento da pressão intratorácica e intra-abdominal, diminuindo, assim, o retorno venoso e, consequentemente, a pressão arterial sistêmica. Após o início da nova inspiração, vai ocorrer um aumento do retorno venoso (que estava retido) e, dessa forma, acontecerá a estimulação do reflexo barorreceptor.

Esse estímulo, por sua vez, será transportado até o bulbo, que irá transmitir o estímulo, através do nervo vago, até o coração. Como sabemos, o nervo vago é constituído por fibras eferentes motoras parassimpáticas e, no coração, quando há um estímulo parassimpático, há redução da frequência cardíaca.

Já a massagem do seio carotídeo é um mecanismo mais direto, uma vez que o estímulo ocorre diretamente nos barorreceptores, levando à estimulação do nervo vago.

Por último, vale lembrar que, caso elas não funcionem, devemos partir para medidas farmacológicas, como a adenosina.

Pronto, agora você já sabe tudo sobre as manobras vagais

Esperamos ter ensinado vocês a realizarem as manobras vagais e a identificarem um paciente que irá necessitar delas. Caso ainda restem dúvidas sobre o assunto, não hesite em perguntar: será um prazer respondê-las.

Caso vocês ainda não dominem o plantão de pronto-socorro 100%, fica aqui uma sugestão: temos um material que pode te ajudar com isso, que é o nosso Guia de Prescrições. Com ele, você vai estar muito mais preparado para atuar em qualquer sala de emergência do Brasil. E se você quiser aprender muito mais sobre diversos outros temas, o PSMedway, nosso curso de Medicina de Emergência, irá te preparar para a atuação médica dentro da Sala de Emergência. Abraços e até a próxima! Pra ciiiiima!

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