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Máscara laríngea, o “coadjuvante” não tão coadjuvante assim!

Se você tem ou almeja ter um número de CRM, é essencial que saiba indicar, aplicar e se aproveitar de uma grande facilitadora no mundo da intubação: a máscara laríngea! Portanto, o nosso recado de hoje vai tanto para você, recém-formado, quanto para você que já tem uma bagagem boa de pronto-socorro, ok? Se você é aluno de Medicina, também não escapa: precisa prestar atenção, e até os representantes do time “não gosto de emergência” estão mais do que convocados a entender desse assunto! Pode passar o café e direcionar toda atenção possível nesse tema!  

Existem muitos dispositivos de passagem simples que podem ajudar e literalmente salvar a vida do seu paciente que precisa de uma oxigenação tão urgentemente, que não te permite perder tempo, ou com várias tentativas de intubação, ou mesmo uma primeira mais trabalhosa (tanto por anatomia, como por instabilidade, sacou?). Esses são os chamados dispositivos supraglóticos, e seu principal representante é a máscara laríngea – e depois desse texto eu te garanto que você vai encarar uma via aérea difícil com mais segurança. 

A máscara laríngea é uma alternativa à ventilação pela cânula orotraqueal, salvas as considerações de que não protege completamente o paciente de aspiração ou laringoespasmo, mas saiba que ela cumpre muito bem o papel a que foi proposta, ou seja, fornecer oxigenação através de uma técnica simples e surpreendentemente eficiente no doente crítico!

Existem vários tipos de máscaras laríngeas, algumas descartáveis e outras reutilizáveis, sendo que a essência do dispositivo se configura em um tubo para ventilação de vias aéreas com um manguito semelhante a uma máscara na sua extremidade. Entre as diferenças dos diversos tipos, está de bom tamanho você entender que algumas possuem “barras” de abertura (uma “grade” sobre a entrada da laringe) que podem evitar a interferência da epiglote na ventilação, e outras que possuem “protetores” (ou “blocos”) de mordida que protegem a máscara laríngea de um possível reflexo do paciente após a passagem. Mais importante de tudo isso, é você conhecer a que tem no seu serviço – e saber utilizá-la, é claro! Para isso, vem comigo. 

Como usar a máscara laríngea?

Tamanho

É moçada, prever o tamanho de qual máscara laríngea usar é complexo! Isso porque uma boa vedação do manguito com a via aérea depende de muito fatores (como a anatomia de cada paciente ou a quantidade de ar insuflada), e não é arriscado dizer que o tamanho do dispositivo é talvez o principal deles.

Os fabricantes, em geral, dividem os tamanhos de máscaras laríngeas em números completos (diferentemente das cânulas orotraqueais), por exemplo, 3-4-5-6, e a orientação de qual deles utilizar depende do peso do teu paciente. Para facilitar, uma dica é utilizar o tamanho 4 para a maioria das mulheres adultas, e o tamanho 5 para homens adultos de até 100kg! Outro recadinho pra te lembrar do volume de ar para insuflação, anota aí: para uma máscara laríngea número 4 pode utilizar 30mL, e para a 5, 40mL, fechou?  

Se o tamanho que você escolheu anda não proporcionar uma ventilação efetiva, começa a considerar trocar a máscara laríngea por um tamanho diferente, ou até intubar o paciente.

É importante conhecer esses parâmetros, mas não desespera! Isso tudinho vem escrito no corpo do dispositivo (ufa!). 

Como colocar a máscara laríngea

Pessoal, segura a ansiedade mais um pouquinho! A passagem da máscara laríngea, por mais que seja menos estimulante do que um tubo, exige sim um componente de sedação. Aqui cabem os opioides, hipnóticos e até os agentes inalatórios – isso tudo, para evitar o reflexo de tosse, engasgo, laringoespasmo ou esforço respiratório. 

Existem relatos de colocação bem-sucedida da máscara laríngea em pacientes acordados com anestesia tópica, mas convenhamos, em um ambiente de emergência… melhor ter uma noção de indução, né? 

Acompanha o passo a passo, depois de lubrificar o manguito da máscara laríngea:

  1. Segura o dispositivo com o dedo indicador da sua mão dominante (canhotos terão mais dificuldade, mas sem mimimi!), de forma que ele fique na junção entre o manguito e o tubo da máscara
  2. O manguito precisa ficar posicionado pressionando o palato duro (utilizando o dedo indicador do passo anterior para te ajudar), e em seguida, com todo cuidado, deslizando a máscara laríngea ao longo do palato para trás e para baixo, até encontrar resistência. O dedo vai saindo a medida da introdução, e nessa transição, a mesma mão dominante “empurra” o dispositivo evitando que ele se desloque;
  3. Agora é só pegar a colinha do volume insuflado e administrar através de uma seringa até atingir a pressão necessária para uma vedação adequada – e é só! Fácil ou não? 

Algumas observações: fica ligado em sinais de vazamento e lembra de verificar se deu tudo certo! Os passos são bem parecidos com a intubação com a cânula, através de uma ventilação “fácil” com baixas pressões e elevação adequada do tórax a cada respiração – e é claro, o padrão ouro continua sendo o traçado da capnografia!

Não estranha se após o posicionamento aparecer um discreto inchaço no pescoço (eu disse discreto, presta atenção!), e se suspeitar de falha na técnica vale lembrar que a causa mais comum de ventilação inadequada está relacionada a epiglote “dobrada” para baixo, e nesses casos, pode ser necessária a reinserção. 

Cuidado para não se enrolar!

Para deixar teu resumo completinho, a gente enumera as principais armadilhas que a passagem da máscara laríngea pode trazer e como contorná-las – mas sem medo! Identificando rapidamente, foca em repetir a passagem de forma rápida e prestando atenção para os mesmos erros não se repetirem. Bora lá:

  • Anestesia: óbvio! Com o paciente em um plano mais superficial a manipulação da via aérea com a máscara laríngea gera estímulos reflexos como laringoespasmo ou broncoespasmo, e aqui o cenário é um pouco mais difícil. Além disso, o paciente pode manter o tônus das vias aéreas altas, impedindo o assentamento do dispositivo. Como eu resolvo? Capricha nos anestésicos, boca mole!
  • Epiglote “dobrada” para baixo: conforme a progressão da máscara laríngea a ponta da epiglote pode “inverter” e dobrar, tendo como consequência uma respiração ruidosa ou até obstrução de via aérea. Para ganhar essa briga com a epiglote, basta um movimento de “vai e vem” (ou “para cima-para baixo”) para uma grande chance de ela desdobrar! Conforme realização dessa manobra, vai retirando a máscara laríngea (não muito, 2-4cm) reinserindo logo depois sem desinsuflar o manguito (nesse processo, a extensão da cabeça do paciente pode ajudar). Se ainda não deu certo, não vacila e troca o dispositivo logo!
  • Ventilação inadequada: em geral, resolvida com a troca da máscara laríngea por uma de calibre maior ou insuflar mais ar no manguito. Existem estudos que relacionam que o uso de numerações 2 e 3 aumentam a incidência de falha no procedimento, então segue nossa dica de tamanhos 4 ou 5!
  • Anatomia: não é segredo quando o assunto é via aérea, né? Se perceber dificuldade na introdução, a rotação da máscara laríngea com o manguito parcialmente insuflado pode ser útil. 

Recado passado? Com certeza! 

Agora que você já sabe manipular a máscara laríngea, é só deixar ela no jeito para qualquer situação. É uma excelente opção para intubações difíceis ou até falhas, proporcionando ao teu paciente oxigenação até uma alternativa melhor de uma via aérea definitiva, combinado? Sugiro dar uma olhada no nosso Guia Rápido da Intubação Orotraqueal, que também traz várias informações importantes pra você realizar a IOT com segurança.

Se você ainda não domina o plantão de pronto-socorro 100%, fica aqui uma sugestão: temos um material que pode te ajudar com isso, que é o nosso Guia de Prescrições. Com ele, você vai estar muito mais preparado para atuar em qualquer sala de emergência do Brasil.

Pra quem quer acumular mais conhecimento ainda sobre a área, o PSMedway, nosso curso de Medicina de Emergência, pode ser uma boa opção. Lá, vamos te mostrar exatamente como é a atuação médica dentro da Sala de Emergência!

Até a próxima!

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JoséRoberto

José Roberto

Paulista, nascido em 89. Médico graduado pela Universidade de Santo Amaro (UNISA), formado em Clínica Médica pelo HCFMUSP, Cardiologista e especialista em Aterosclerose pelo InCor-FMUSP. Atualmente médico assistente do Pronto Socorro do InCor-FMUSP.