Nova Diretriz sobre AVC Isquêmico Agudo AHA/ASA 2026 divulgada: confira as principais atualizações

Foi divulgada, em fevereiro de 2026, a nova Diretriz da American Heart Association (AHA) e da American Stroke Association (ASA) para o manejo precoce do AVC isquêmico agudo. 

O documento consolida avanços importantes da última década e traz mudanças práticas relevantes, especialmente em trombólise intravenosa, neuroimagem e trombectomia endovascular, reforçando uma mensagem central: o tempo continua sendo o principal determinante de prognóstico.

A diretriz atualiza fluxos assistenciais, amplia critérios de elegibilidade para reperfusão e busca reduzir atrasos evitáveis no atendimento ao paciente com AVC.

O que é o AVC isquêmico agudo?

O AVC isquêmico agudo ocorre quando há interrupção súbita do fluxo sanguíneo cerebral, geralmente por trombose ou embolia arterial, levando à isquemia e possível infarto do tecido cerebral. Ele corresponde à maioria dos casos de AVC e representa uma das principais causas de morte e incapacidade funcional no mundo.

O manejo é uma emergência médica, em que cada minuto sem reperfusão resulta em perda neuronal significativa.

A Diretriz AHA/ASA 2026 atualiza recomendações baseadas em evidências recentes, organizadas por classe de recomendação e nível de evidência, com foco no cuidado hiperagudo. O documento orienta desde a organização do sistema pré-hospitalar até decisões refinadas de trombólise, trombectomia, controle hemodinâmico e suporte clínico.

Principais atualizações da nova diretriz sobre AVC isquêmico agudo

Tenecteplase (TNK) consolida-se como alternativa à alteplase

A diretriz reconhece a tenecteplase (TNK) na dose de 0,25 mg/kg (máximo de 25 mg) como opção capaz de substituir a alteplase na trombólise intravenosa até 4,5 horas, com recomendação Classe I. A administração em bolus único simplifica o processo, reduz erros e pode encurtar tempos porta-agulha. A dose de 0,4 mg/kg não é recomendada devido a maior risco hemorrágico.

Neuroimagem: rapidez acima da sofisticação desnecessária

Para pacientes elegíveis à trombólise dentro de 4,5 horas, a TC de crânio sem contraste é suficiente para decisão terapêutica, sem necessidade de aguardar exames laboratoriais ou imagem avançada. Em janelas estendidas (4,5–9 horas ou wake-up stroke), a diretriz recomenda critérios de mismatch por RM (DWI–FLAIR) ou TC/RM de perfusão para seleção de pacientes.

Refinamento da decisão de trombólise EV

NIHSS baixo não deve ser usado isoladamente para excluir trombólise. O guideline enfatiza a avaliação de déficit clinicamente incapacitante, mesmo em AVC leve. Por outro lado, a trombólise não é recomendada em déficits leves não incapacitantes, e o uso muito precoce de antitrombóticos adjuvantes após trombólise é desencorajado devido ao aumento do risco hemorrágico.

Trombectomia endovascular: expansão de fronteiras

A diretriz traz um dos avanços mais impactantes ao recomendar trombectomia em pacientes com grandes núcleos isquêmicos (ASPECTS 3–5) entre 6 e 24 horas, como Classe I em pacientes selecionados. Além disso, a trombectomia para oclusão de artéria basilar passa a ser recomendada até 24 horas em pacientes com NIHSS ≥10 e PC-ASPECTS (Posterior Circulation) ≥6.

Controle fisiológico: menos é mais

O guideline mantêm as recomendações anteriores e alerta para os riscos do controle pressórico intensivo após reperfusão bem-sucedida, recomendando manter PA <180/105 mmHg e evitando alvos mais baixos, que se associam a pior desfecho. No controle glicêmico, a meta recomendada é 140–180 mg/dL, abandonando estratégias intensivas devido ao risco de hipoglicemia.

Comparativo: prática anterior vs. Diretriz AHA/ASA 2026

Tópico	Prática Anterior / Consenso Prévio	Nova Diretriz AHA/ASA 2026
Escolha do Trombolítico	Alteplase era o padrão-ouro absoluto para a maioria dos casos.	Tenecteplase (TNK) 0,25 mg/kg é consolidada como alternativa Classe I, equivalente à alteplase.
Trombectomia (Large Core)	Grandes núcleos isquêmicos (ASPECTS baixo) eram frequentemente considerados zona de futilidade.	Recomendação Classe I para pacientes selecionados com ASPECTS 3–5 (janela 6–24h).
Trombectomia (Basilar)	Evidência menos clara e critérios menos padronizados.	Recomendação forte para oclusão de basilar até 24h (NIHSS ≥10 e PC-ASPECTS ≥6).
Fluxo de Imagem (<4,5h)	Tendência ao uso de imagem multimodal (AngioTC/Perfusão) de rotina em alguns centros.	TC de crânio sem contraste é suficiente; não se deve atrasar a trombólise aguardando imagem avançada.
Alvos de Pressão Arterial	Busca por alvos mais intensivos (<140 mmHg) era comum em alguns serviços após recanalização.	Alvos intensivos (<140 mmHg) pós-recanalização são considerados prejudiciais (Classe 3: Harm). Manter <180/105 mmHg.
AVC Leve (NIHSS 0–5)	Muitas vezes excluído da trombólise apenas pelo score baixo.	Decisão baseada em ser “clinicamente incapacitante” (critério BATHE), não apenas no valor do NIHSS.
Controle Glicêmico	Uso de insulina IV para alvos rigorosos (80–130 mg/dL) em alguns protocolos.	Alvo recomendado de 140–180 mg/dL; estratégias intensivas não trazem benefício e aumentam risco.

O que muda na prática clínica?

A Diretriz AHA/ASA 2026 reforça uma abordagem mais pragmática, segura e baseada em evidências para o AVC isquêmico agudo. Ao ampliar indicações de reperfusão e simplificar fluxos, o documento contribui para que mais pacientes sejam tratados de forma adequada, sem aumentar riscos desnecessários.

Quer se manter por dentro das atualizações das diretrizes médicas? Continue acompanhando o blog da Medway para ter acesso a conteúdos atualizados.