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Pneumonia fúngica: conceito, etiologia, sintomas e tratamento

Você sabe reconhecer uma pneumonia fúngica? Esse assunto pode gerar certa insegurança por não ser tão frequente no nosso dia a dia, nós sabemos. Mas calma! Estamos aqui pra te passar todos os “bizus” dessa doença que, apesar de menos frequente, não é menos importante! 

Bora lá?

Beleza… mas qual a importância de conhecer o quadro de pneumonia fúngica, mesmo?

A incidência de infecções por fungos tem aumentado nas últimas décadas! E apesar de ser o tipo de pneumonia mais raro, tem o potencial de ser bastante agressivo. Acontece com mais frequência em pessoas imunodeprimidas ou com doenças crônicas, como é o caso de pacientes oncológicos ou infectados pelo vírus do HIV. 

Etiologia

Primeiro, temos que saber quais são os fungos causadores da pneumonia fúngica! Assim, fica muito mais fácil identificar a doença.

O principal agente fúngico encontrado ainda é um empasse entre vários autores, devido à prevalência e incidência em cada região. Um histórico de viagens ou exposição é essencial no paciente com evidência de doença pulmonar já que micoses epidêmicas podem manifestar-se como pneumonia aguda após exposição recente em pacientes imunocomprometidos. 

A pneumonia fúngica no Brasil é causada, frequentemente, a três tipos principais: Histoplasma capsulatum, que causa a histoplasmoseCoccidioides posadasii, que causa a coccidioidomicose, e Paracoccidioides braziliensis, que causa a paracoccidioidomicose ou blastomicose sul-americana.

Então bora destrinchar cada uma dessas doenças para não comer bola no plantão e acabar prescrevendo antibiótico pra pneumonia fúngica, hein?

Histoplasmose

No Brasil, a doença ocorre em todas as regiões, porém é mais frequente no Rio de Janeiro. A infecção humana se dá por inalação.

A histoplasmose primária é assintomática em 90% dos casos. Quando apresenta sintomas, no entanto, os mais comuns são febre, cefaleia, calafrios e tosse. Na maioria dos casos, os sintomas desaparecem espontaneamente em algumas semanas ou meses. 

Em casos mais raros, a histoplasmose pode progredir para doença crônica, acometendo os pulmões ou mediastino, sendo os sintomas principais tosse e expectoração, ocorrendo com maior frequência em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou bronquiectasias. 

A forma sistêmica (disseminada) é vista geralmente em pacientes imunocomprometidos, crianças e idosos. No Brasil, muitos casos eram relatados entre os pacientes com AIDS, principalmente antes da introdução da terapia antirretroviral.

Na maioria dos pacientes com histoplasmose aguda, uma das doenças parecidas com a pneumonia fúngica, a radiografia de tórax é normal. O achado mais comum consiste em consolidação focal ou multifocal maldefinida, frequentemente associada a linfonodomegalia hilar e/ou mediastinal
Na maioria dos pacientes com histoplasmose aguda, a radiografia de tórax é normal. O achado mais comum consiste em consolidação focal ou multifocal maldefinida, frequentemente associada a linfonodomegalia hilar e/ou mediastinal (Fonte: CBR – tórax, 2ª edição)

Coccidioidomicose

A coccidioidomicose, assim como a histoplasmose, também é adquirida por inalação. Diferentemente da primeira, contudo, esta geralmente apresenta-se como infecção benigna e de resolução espontânea. 

A forma aguda manifesta-se com febre, sudorese noturna, tosse e dor torácica do tipo pleurítica. Os achados clínicos e radiológicos na forma aguda são os de pneumonia adquirida na comunidade. 

Radiografia de tórax em PA mostra consolidação na região pulmonar inferior direita e linfonodomegalia paratraqueal, indicando uma das doenças relacionadas à pneumonia fúngica
Radiografia de tórax em PA mostra consolidação na região pulmonar inferior direita e linfonodomegalia paratraqueal (seta) (Fonte: CBR – tórax, 2ª edição)

Paracoccidioidomicose

Na paracoccidioidomicose, depois de ter sido aspirado, o fungo causa infecção sobretudo no pulmão (75% dos casos). Se manifesta principalmente com linfonodomegalia generalizada, hepatoesplenomegalia, febre, adinamia e perda de peso. A forma crônica é a mais comum, tem pico de incidência dos 30 aos 50 anos e geralmente ocorre em homens.

Os sintomas e sinais incluem tosse, expectoração, febre, dispneia, emagrecimento e acometimento cutâneo com úlceras de pele e lesões vegetantes. Alguns de vocês podem ter até pensado em como parecem sintomas de câncer né? Mas o quadro arrastado e longo não deixa duvidas de que é fungo.

Os achados histológicos incluem granulomas, cavidades, infiltração inflamatória alveolar e ao longo dos septos interlobulares e fibrose. 

Aspergilose 

Abrimos espaço aqui para uma menção honrosa: a aspergilose deve ser lembrada por ter uma alta taxa de mortalidade, que pode chegar até a 92%. Os fatores de risco incluem o uso de corticosteroides, neutropenia, maconha e medicamentos antimicrobianos de amplo espectro. O sinal do halo em TC de tórax representa uma área de baixa atenuação em volta do nódulo, revelando edema ou hemorragia. 

A bola fúngica (aspergiloma) é formada por um emaranhado de hifas fúngicas, fibrina, muco e restos celulares. Compromete tipicamente pacientes imunocompetentes que apresentam cavidades ou bronquiectasias decorrentes de tuberculose (associação mais comum), sarcoidose ou espondilite anquilosante.

Sintomas da pneumonia fúngica

Pegou a essência das principais etiologias? O importante nessa parte é saber suspeitar de pneumonia fúngica em paciente com imunidade baixa!

Mas o que vai me fazer pensar em pneumonia nesses pacientes? Uma boa dica é ficar atento para dispneia e hipoxemia em pacientes imunodeprimidos, pois estes indicam a necessidade da pesquisa de fungos.

A gravidade da pneumonia, assim como a ocorrência de complicações, depende da saúde global do indivíduo, idade, bem como do tipo e da extensão da pneumonia nos pulmões. Por isso, os sintomas podem surgir de forma aguda e rápida, mas também podem se desenvolver lentamente

Os sintomas mais comuns da pneumonia fúngica são:

  • Febre, suor intenso ou calafrios;
  • Tosse com catarro amarelado ou esverdeado;
  • Dor no peito ou dor no tórax que pode piorar com a respiração;
  • Respiração rápida e curta.

Ou seja, sinais de pneumonia no geral!

E, antes de nos aprofundarmos no diagnóstico da pneumonia e como tratá-la, quero perguntar: você já conhece o PSMedway? Se não, chegou a hora de conhecer! Esse é o nosso curso de Medicina de Emergência, que oferece uma abordagem prática das patologias na emergência. Ao final do aprendizado, há um certificado de conclusão para comprovar que você está pronto para enfrentar qualquer plantão. 

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Diagnóstico

O principal para o diagnostico nesses casos é a suspeita! A palavra-chave para suspeita de pneumonia fúngica é a imunodepressão

Moçada, vocês já devem ter percebido que os sintomas por si só não nos dizem o agente etiológico, já que todas tem sintomas similares.  Por isso, o diagnóstico de infecção pulmonar fúngica é geralmente estabelecido através da cultura do escarro ou fluido de líquido bronco-alveolar (LBA) e, por vezes, de líquido pleural; no entanto, teste sorológico e antigênico pode ajudar no diagnóstico de uma variedade de infecções fúngicas. 

Beleza, mas e como eu trato?

A Anfotericina B continua sendo o agente antifúngico de mais amplo espectro, porém apresenta várias desvantagens, inclusive nefrotoxicidade significativa, inexistência de uma preparação oral e efeitos colaterais desagradáveis (febre, calafrios e náuseas) durante o tratamento. 

Azóis

É uma classe de antifúngicos que oferece vantagens importantes sobre a AnB: os azóis causam pouca ou nenhuma nefrotoxicidade e estão disponíveis em preparações orais. Ao contrário da AnB, esses fármacos são considerados fungistáticos, e não fungicidas.

  • Fluconazol 

Suas principais vantagens são a disponibilidade de formulações orais e intravenosas (IV), a meia-vida longa, a penetração satisfatória do fármaco na maioria dos líquidos corporais e a sua toxicidade mínima. O fluconazol não é efetivo no tratamento da aspergilose. 

O fluconazol é considerado efetivo como profilaxia antifúngica em receptores de transplante de medula óssea e em pacientes de alto risco submetidos a transplante de fígado. Seu uso profilático em pacientes com leucemia, síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids) com baixas contagens de células T CD4+ e naqueles em unidades de tratamento intensivo continua controverso. 

  • Voriconazol 

O voriconazol, que está disponível em formulações tanto orais quanto IV, é ativo contra Aspergillus, Scedosporium, Fusarium e Coccidioides. Em geral, é considerado o fármaco de primeira linha para o tratamento da aspergilose. 

  • Itraconazol 

O itraconazol é o fármaco preferido para o tratamento da histoplasmose de leve a moderada e da paracoccidioidomicose. O itraconazol também provou ser útil no tratamento da coccidioidomicose crônica.

  • Posaconazol 

Está aprovado pela FDA para a profilaxia da aspergilose e da candidíase em pacientes sob alto risco de desenvolver tais infecções devido a imunocomprometimento grave. 

Viu? Parece difícil, mas não é! 

Se não pegou tudo de uma vez, calma! É normal, pois esse é um assunto que não é tão simples assim! Portanto, pode voltar aqui quantas vezes precisar para tirar todas as suas dúvidas. 

Foque em reconhecer a etiologia fúngica como uma possibilidade e não dê mais mole nesse tema, beleza? Fique ligado aqui no blog, a gente ainda tem muita coisa maneira pra discutir juntos!

E como estão seus conhecimentos de intubação orotraqueal? Tá dominando? Se você tem dúvidas ainda, sugiro que você dê uma olhada no nosso Guia Rápido de Intubação Orotraqueal, que traz tudo o que você precisa saber para perder a insegurança em um dos procedimentos mais temidos do plantão!

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Bons estudos!

* Colaborou Emanuella Esteves Machado, graduanda de Medicina na EMESCAM

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AnuarSaleh

Anuar Saleh

Nascido em 1993, em Maringá, se formou em Medicina pela UEM (Universidade Estadual de Maringá) e hoje é residente em Medicina de Emergência pelo Hospital Israelita Albert Einstein e também editor e professor do PSMedway.