Pré-eclâmpsia e eclâmpsia: diagnóstico e protocolo com sulfato de magnésio

A pré-eclâmpsia e a eclâmpsia continuam entre as principais causas de morbimortalidade materna e perinatal e, por isso, ocupam lugar central no raciocínio obstétrico e nas provas de residência. 

Mais do que decorar conceitos, é fundamental compreender como reconhecer a doença, identificar gravidade e iniciar o manejo correto sem atrasos. Na prática, esse é um daqueles temas em que diagnóstico e conduta caminham juntos: suspeitar cedo, estratificar gravidade e administrar sulfato de magnésio nas situações indicadas pode mudar desfechos maternos e fetais. 

As recomendações atuais convergem nesse ponto e reforçam que o tratamento anticonvulsivante com magnésio é peça-chave na prevenção e no tratamento das convulsões associadas à doença hipertensiva da gestação.

O que é pré-eclâmpsia e como fazer o diagnóstico

A pré-eclâmpsia é definida como o surgimento de hipertensão arterial após 20 semanas de gestação em mulher previamente normotensa, classicamente associada à proteinúria. 

No entanto, esse conceito evoluiu: hoje, a proteinúria não é obrigatória para o diagnóstico. 

Destaca-se que a presença de hipertensão após 20 semanas, acompanhada de disfunção de órgãos-alvo ou de sinais de comprometimento placentário, já permite firmar o diagnóstico, mesmo sem proteinúria. Isso inclui:

• trombocitopenia;
• alteração hepática;
• insuficiência renal;
• edema agudo de pulmão; 
• iminência de eclâmpsia;
• eclâmpsia;
• restrição de crescimento fetal;
• alterações dopplervelocimétricas.

Na prática, o diagnóstico começa pela correta aferição da pressão arterial. Considera-se hipertensão quando a pressão sistólica é maior ou igual a 140 mmHg e/ou a diastólica maior ou igual a 90 mmHg. 

Quando há proteinúria, o critério clássico é excreção de pelo menos 300 mg em urina de 24 horas. Também pode ser utilizada a relação proteína/creatinina em amostra isolada, considerando-se alterado valor igual ou superior a 0,3. 

Na impossibilidade desses métodos, a fita urinária pode funcionar como recurso inicial, embora tenha menor precisão. 

Para o estudante, o ponto mais importante é lembrar que a proteinúria ajuda, mas não define sozinha a gravidade nem é indispensável ao diagnóstico.

Quando a pré-eclâmpsia é considerada grave

A classificação atual privilegia a distinção entre pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade e pré-eclâmpsia com sinais de gravidade. O Ministério da Saúde lista como critérios de gravidade:

• a pressão arterial sistólica de 160 mmHg ou mais e/ou diastólica de 110 mmHg ou mais, confirmada em intervalo curto; 
• síndrome HELLP; 
• sinais de iminência de eclâmpsia, como cefaleia persistente, escotomas, fosfenas, fotofobia, hiperreflexia e dor epigástrica ou em hipocôndrio direito. 

Essa distinção não é meramente semântica. Ela orienta a necessidade de internação, monitorização intensiva, controle pressórico, uso de sulfato de magnésio e decisão sobre o momento de interrupção da gestação. 

Em outras palavras, reconhecer a gravidade é reconhecer que a paciente está em risco real de convulsão, acidente vascular cerebral, falência orgânica, descolamento prematuro de placenta e morte materna.

Eclâmpsia: definição e prioridade no atendimento

Eclâmpsia é a ocorrência de convulsões tônico-clônicas generalizadas, coma ou ambos, em gestante ou puérpera com quadro de pré-eclâmpsia, na ausência de outra causa neurológica que explique o evento. 

Trata-se de emergência obstétrica. O atendimento inicial deve priorizar estabilização materna, proteção de vias aéreas, posicionamento em decúbito lateral, oxigenação quando necessária, controle da crise convulsiva, controle da hipertensão grave e, depois disso, definição do parto. 

Nenhuma das principais entidades abordam a  convulsão como indicação de cesariana imediata “a qualquer custo”: antes de pensar na via de parto, é preciso estabilizar a mãe.

Sulfato de magnésio: por que ele é a droga de escolha

O sulfato de magnésio é a medicação de primeira escolha tanto para prevenção de convulsões em pacientes com pré-eclâmpsia com sinais de gravidade quanto para tratamento da eclâmpsia. 

Esse é um dos consensos mais sólidos entre as principais entidades em Obstetrícia. O raciocínio é simples: em vez de esperar que a crise convulsiva aconteça, deve-se prevenir sua ocorrência nas pacientes de maior risco; se a convulsão já ocorreu, o magnésio continua sendo a melhor droga para evitar recorrência. 

O sulfato de magnésio é a droga de escolha para prevenção e controle de convulsões secundárias à eclâmpsia.

Além do benefício materno, a FEBRASGO destaca que, em cenários selecionados de pré-eclâmpsia pré-termo, o sulfato de magnésio também pode ter papel adicional na neuroproteção fetal, especialmente entre 24 e 32 semanas, quando há risco iminente de nascimento prematuro. 

Esse detalhe é importante para a prova, mas não deve confundir o candidato: na pré-eclâmpsia/eclâmpsia, a principal indicação do magnésio segue sendo anticonvulsivante materno.

Como prescrever o sulfato de magnésio

Dois esquemas são clássicos e continuam aceitos. O primeiro é o esquema de Pritchard, que associa via intravenosa e intramuscular.

• A dose de ataque é de 4 g intravenosos lentamente. 
• Associada a 10 g intramusculares, sendo 5 g em cada nádega. 
• A manutenção é feita com 5 g intramusculares a cada 4 horas. 

O segundo é o esquema de Zuspan, exclusivamente intravenoso: 

• faz-se dose de ataque de 4 g IV lentamente, seguida de manutenção em bomba de infusão contínua, tradicionalmente 1 g por hora. 
• O Ministério da Saúde admite manutenção IV entre 1 e 2 g por hora, conforme contexto assistencial e vigilância clínica.

Em serviços com bomba de infusão e monitorização contínua, o esquema intravenoso costuma ser mais confortável e mais fácil de ajustar. Já em cenários de transporte ou em locais com menos recursos tecnológicos, o esquema de Pritchard pode ser especialmente útil. 

A própria FEBRASGO ressalta que, quando a gestante precisa ser referenciada para outro serviço, o esquema intramuscular pode ser preferível por oferecer maior segurança durante a transferência.

Monitorização, toxicidade e antídoto

Apesar do receio que muitos alunos têm em relação ao magnésio, os documentos oficiais ressaltam que complicações graves são raras quando a droga é usada corretamente. O cuidado fundamental é clínico. Para manter o sulfato de magnésio, deve-se monitorar:

•  diurese;
•  frequência respiratória;
• reflexos tendinosos profundos. 

Orienta-se manter diurese de pelo menos 25 mL/h, reflexos presentes e frequência respiratória mínima de 12 incursões por minuto;  reforçando a importância do reflexo patelar, da ventilação adequada e da diurese preservada. Na ausência desses parâmetros, a infusão deve ser suspensa e a paciente reavaliada.

A intoxicação por magnésio é incomum, mas precisa ser reconhecida rapidamente. O risco aumenta em pacientes com insuficiência renal, já que a excreção do magnésio é renal. 

Se houver depressão respiratória, o antídoto indicado é cálcio intravenoso. Recomenda-se 10 mL de gluconato — ou gliconato, conforme a redação do manual — de cálcio a 10% por via intravenosa lentamente, associado a suporte respiratório. 

Em insuficiência renal, pode ser necessário reduzir a dose e monitorar níveis séricos em situações selecionadas.

Depois da convulsão, a gestação deve sempre ser interrompida?

A eclâmpsia é indicação de resolução da gestação, mas isso não significa interrupção instantânea antes da estabilização materna. O tratamento definitivo da eclâmpsia é o parto, porém primeiro deve-se controlar convulsão e hipertensão, corrigir hipóxia e organizar a assistência. 

A via de parto depende das condições obstétricas e fetais. A FEBRASGO destaca que o parto vaginal é desejável sempre que houver segurança materno-fetal, inclusive em muitos casos de prematuridade; a cesariana se justifica quando há deterioração clínica, alterações de vitalidade fetal ou baixa segurança para aguardar evolução do trabalho de parto.

Nos quadros de pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, também chama-se a atenção para situações que impõem término da gestação independentemente da idade gestacional, como eclâmpsia, síndrome HELLP, edema pulmonar, insuficiência renal, descolamento prematuro de placenta, hipertensão refratária e sofrimento fetal. 

Já nos casos estabilizados, a conduta pode variar conforme idade gestacional, gravidade e possibilidade de vigilância intensiva.

Conclusão 

Em resumo, pré-eclâmpsia e eclâmpsia exigem raciocínio rápido e conduta organizada. O diagnóstico é clínico-laboratorial, a gravidade precisa ser reconhecida precocemente e o sulfato de magnésio permanece como a intervenção central para prevenção e tratamento das convulsões. 

Em prova e na vida, o maior erro é associar sulfato de magnésio apenas à eclâmpsia já instalada. Na verdade, ele deve ser lembrado também na pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, justamente para prevenir a convulsão. 

Outro erro frequente é achar que a proteinúria é obrigatória para fechar diagnóstico. Não é. Hipertensão após 20 semanas com disfunção orgânica ou comprometimento placentário já basta. 

Por fim, convém não confundir tratamento anticonvulsivante com tratamento anti-hipertensivo: magnésio previne e trata convulsões; hidralazina, nifedipina e outros agentes são usados para controle da pressão grave.

Para quem está estudando obstetrícia, dominar esse protocolo não é apenas questão de acertar prova: é saber agir diante de uma das emergências mais clássicas e potencialmente fatais da prática obstétrica.

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