Prolapso da valva mitral: tudo que você precisa saber

Fala, pessoal! Hoje é dia de falar sobre prolapso da valva mitral, uma condição provavelmente subdiagnosticada em nosso meio, já que a ausculta cardíaca é, como um médico que admiro me disse uma vez, a dying art (uma arte em declínio). 

Cada vez mais auscultamos apressadamente os pacientes ou nem chegamos a auscultar o coração. Temos a crença de que o ecocardiograma é infinitamente melhor do que a ausculta, e é mesmo, mas é pela ausculta que levantamos hipóteses que vamos poder responder pelo ecocardiograma. 

E pela ausculta de um clique mesossistólico em foco mitral ou de um sopro meso-telessistólico nesse mesmo foco, podemos fazer o diagnóstico precoce de prolapso da valva mitral (PVM), evitando, ao longo prazo, complicações decorrentes dessa patologia.

Quem é e onde está a valva mitral?

Antes de começarmos a falar sobre um problema específico dessa valva, é bom falar primeiro do paradeiro e ofício dessa valva.

A valva mitral separa o átrio esquerdo do ventrículo esquerdo, permitindo o fluxo do sangue do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo durante a diástole. Ela deve estar fechada durante a sístole. 

A valva mitral é a única das quatro valvas cardíacas que normalmente é bicúspide, ou seja, que tem apenas dois folhetos – o anterior e o posterior -, uma vez que as demais valvas são tricúspides. Assim como a valva tricúspide, a valva mitral é classificada como uma valva atrioventricular (pois separa o átrio do ventrículo), em oposição às valvas pulmonar e aórtica, que são ditas semilunares, por sua característica anatômica.

O nome da valva mitral deriva da palavra mitra, que é o chapéu fendido no topo usado por papas, bispos e cardeais em certas cerimônias.

O aparelho valvar mitral é composto:

• pelas cúspides anterior e posterior;
• pelo anel mitral;
• pelas cordas tendíneas;
• pelos músculos papilares.

O que é o prolapso da valva mitral?

O nome da doença já diz tudo. O prolapso da valva mitral (PVM) é o abaulamento desta valva para dentro do átrio durante a sístole. Como vamos ver em breve, o abaulamento (ou balonização) não necessariamente está associado a uma insuficiência mitral. 

Outros nomes de prolapso da valva mitral são síndrome de Barlow e síndrome do clique-sopro sistólico. 

É importante entender que a forma final e mais grave do prolapso de valva mitral é o chamada flail de valva mitral, que nada mais é do que a protrusão de uma cúspide para o átrio esquerdo.  

Para entender este conceito, é útil a analogia construída pelo artigo sobre o tema nessa página. A valva mitral é como um paraquedas:

No caso do flail de valva mitral, pelo rompimento de uma corda tendínea ou de um músculo papilar, uma cúspide não só se abaula, mas também adentra o átrio esquerdo:

Uma pergunta que fica é: o que significa flail? Bom, flail é uma palavra inglesa que quer dizer “mangual” e remete a um instrumento para debulhar o trigo (extrair as sementes). Assistindo a esse vídeo, você vai ver pessoas debulhando o trigo com um mangual (flail) e vai conseguir por que se escolheu esse nome para descrever a cúspide mitral que adentra o átrio esquerdo.

Epidemiologia do prolapso da valva mitral

Estima-se que 2% a 3% da população adulta apresenta essa condição. Há dois grupos mais acometidos:

• mulheres entre 15 e 30 anos, com melhor prognóstico;
• homens com mais de 50 anos, frequentemente associada com insuficiência mitral e outras complicações.

Geralmente, não se encontra uma doença genética por trás do prolapso da valva mitral, mas se sabe que há um componente familiar importante no padrão de incidência dessa doença. Estudos encontraram que 30% de familiares de primeiro grau de um indivíduo com a doença também apresentavam a doença.  

O prolapso da valva mitral corresponde a principal causa de insuficiência mitral com necessidade de correção cirúrgica nos Estados Unidos atualmente. Em um dos muitos estudos com a população de Framingham, Massachusetts, observou-se que por volta de 25% da população adulta com prolapso da valva mitral evoluiu para insuficiência mitral clinicamente significativa, no período de 3 a 16 anos. 

Além disso, observou-se uma tendência de redução na sobrevida em 20 anos (e possivelmente na expectativa de vida), em especial na população de homens acima de 50 anos.

Patologia do prolapso da valva mitral

Do ponto de vista macroscópico, há a balonização ou o abaulamento da valva mitral.

Já do ponto de vista microscópico, nota-se o enfraquecimento da camada fibrosa da valva mitral, enquanto há um espessamento da camada esponjosa da valva, com deposição de material mucóide (mixomatoso). Por isso se diz que o prolapso da valva mitral decorre, na maioria das vezes, de uma degeneração mixomatosa da valva mitral. 

Etiologia e fatores de risco

Na enorme maioria das vezes, não se encontra a causa do prolapso da valva mitral. 

Já na minoria dos casos, encontra-se associação com alterações hereditárias do tecido conjuntivo, como:

• redução da síntese de colágeno do tipo III;
• síndrome de Marfan;
• síndrome de Ehler Danlos;
• osteogênese imperfeita.

Encontraram-se também associações com alterações em palato (elevado e arqueado) e em esqueleto torácico, como a perda da cifose torácica (síndrome das costas retas). 

Há associação com hérnia inguinal, deslocamento articular, ruptura de menisco e tendência a equimoses. 

Clínica e ausculta do prolapso da valva mitral

A maioria dos pacientes com prolapso da valva mitral é assintomático, mas alguns apresentam dor torácica retroesternal prolongada, sem relação com o esforço e que, em alguns casos, lembra a angina pectoris. 

Além disso, pela correlação com arritmias, podem haver sintomas como palpitação, cabeça leve e síncope. 

Na maioria dos casos, contudo, o diagnóstico é feito pela ausculta de um clique ou de um sopro (ou, obviamente, dos dois), conforme descrito abaixo:

• clique mesossistólico em foco mitral;
• sopro meso-telessistólico em foco mitral, em crescendo e decrescendo.

Esse clique no meio da sístole e um sopro no final da sístole vão mais para o começo da sístole e se tornam mais audíveis quando há redução da pré-carga, seja por o paciente estar de pé ou pela realização da manobra de Valsalva. 

Quais os perigos do prolapso da valva mitral?

Muito bem, agora é hora de falar das complicações do prolapso da valva mitral.

O primeiro que precisamos abordar é a insuficiência mitral. O prolapso da valva mitral induz um estresse excessivo nos músculos papilares, o que predispõe esses músculos e o miocárdio subjacente à isquemia e à disfunção. As alterações podem levar a uma ruptura de corda tendínea ou de músculo papilar e à dilatação do anel mitral, o que vai produzir uma insuficiência mitral. 

Lembre-se:

• insuficiência mitral primária: decorrente de problema valvar;
• insuficiência mitral secundária: decorrente de problema miocárdico, seja no átrio ou no ventrículo. 

Desse modo, a insuficiência mitral decorrente do prolapso da valva mitral é dita primária. Um exemplo clássico de insuficiência mitral secundária é aquela decorrente de infarto agudo do miocárdio.

Outra complicação relevante é a endocardite infecciosa. Indivíduos com prolapso da valva mitral tendem a apresentar fluxo turbulento na região da valva mitral (face atrial), o que pode ativar a deposição de plaqueta e fibrina nessa região, favorecendo o surgimento de vegetações infecciosas (endocardite infecciosa). Estudos afirmam que pacientes com prolapso da valva mitral tem um risco de 3 a 8 vezes maior de desenvolver endocardite infecciosa.

Além da insuficiência mitral e da endocardite infecciosa, pacientes com prolapso da valva mitral podem desenvolver arritmias. As mais comuns são:

• extrassístole ventricular;
• taquicardia supraventricular paroxística;
• fibrilação atrial;
• taquicardia ventricular paroxística.

Assim, os pacientes podem se queixar, como já mencionado, de cabeça leve e palpitação,  mas também há correlação, embora muito rara, entre prolapso de valva mitral e morte súbita, no caso de arritmias malignas.

Alguns dos fatores de risco para morte súbita em pacientes com prolapso de valva mitral são:

• inversão de onda T ou onda T bifásica;
• QT prolongado;
• extrassístoles ventriculares com origem na via de saída do ventrículo direito ou no músculo papilar;
• história de taquicardia ventricular prévia;
• história de síncope, pré-síncope ou palpitação;
• história de morte súbita na família.

Por fim, há relatos também de eventos tromboembólicos, como AVCi ou outros.

Diagnóstico

Bom, o diagnóstico é feito geralmente pelo ecocardiograma. O ecocardiograma transtorácico pode identificar as alterações na valva mitral, como vimos no vídeo do flail da valva mitral, mas o ecocardiograma transesofágico permite visualização de maiores detalhes, sendo, inclusive, realizado durante a cirurgia cardíaca de reparo da valva mitral.

Outro método diagnóstico valioso é a ressonância cardíaca.

Tratamento

Com alguma frequência, será necessário o reparo cirúrgico da valva mitral. Ele é indicado nos seguintes casos:

• insuficiência mitral grave;
• insuficiência mitral associada a 

disfunção de ventrículo esquerdo;

hipertensão arterial pulmonar;

fibrilação atrial nova.

Na maioria dos casos de prolapso da valva mitral, o reparo é melhor do que a troca cirúrgica. 

Em casos de dor torácica por prolapso da valva mitral, o uso de beta-bloqueadores pode ser benéfico.

O tema da profilaxia para endocardite infecciosa em pacientes portadores de prolapso da valva mitral é controverso. É comum ver a recomendação do uso de penicilina para aqueles que já apresentaram endocardite infecciosa. Já o choosing wisely campaign contraindica, de forma geral, o uso de antibióticos para profilaxia de endocardite infecciosa em pacientes com prolapso da valva mitral. 

Em caso de fibrilação atrial, deve-se realizar a anticoagulação plena conforme o escore CHA₂DS₂VASc (se maior ou igual a 3 para mulheres ou maior ou igual a 2 para homens).

Convém destacar aqui alguns pontos importantes sobre anticoagulação de fibrilação atrial em pacientes com doença valvar:

• valva mecânica aórtica ou mitral: sempre optar por antagonista da vitamina K;
• estenose mitral: sempre optar por antagonista da vitamina K;
• insuficiência mitral ou prolapso da valva mitral: pode-se usar antagonista da vitamina K ou um DOAC.

Por fim, é importante pesquisar, com ecocardiograma transtorácico, prolapso da valva mitral em familiares de primeiro grau de pacientes acometidos.

É isso!

É isso, pessoal! Esperamos que tudo tenha ficado claro e que você tenha compreendido o conteúdo!

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Referências bibliográficas

1. SCHOEN, FJ; MITCHELL, RN. O coração. In: KUMAR, V. et al. Robbins e Cotran, bases patológicas das doenças. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. pp. 537-595.
2. O’GARA, PT; LOSCALZO, J. Mitral valve prolapse. In: JAMESON, JL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 20. ed. Cidade do México: McGraw Hill Education: 2018. pp. 1821-1823.
3. HENEIN, M. Valvular heart disease. In: FIRTH, JD; CONLON, CP; COX,TM (editores). Oxford Handbook of Medicine. 6. ed. Reino Unido: Oxford University Press, 2020. pp. 3436-358.
4. MUTHUKUMAR, L et al. Association Between Malignant Mitral Valve Prolapse and Sudden Cardiac Death: A Review. JAMA Cardiol. 2020 Sep 1;5(9):1053-1061. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1412. PMID: 32936277.
5. DELLING, FN et al. Evolution of Mitral Valve Prolapse: Insights From the Framingham Heart Study. Circulation. 2016 Apr 26;133(17):1688-95. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.020621. Epub 2016 Mar 22. PMID: 27006478; PMCID: PMC4856536. 
6. Disponivel aqui, acesso em 07 de janeiro de 2022.
7. TARASOUTCHI, F et al. Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias – 2020. Arq Bras Cardiol. 2020; 115(4):720-775. disponível aqui. 
8. Disponível aqui, acesso em 07 de janeiro de 2022. 
9. Disponível aqui, acesso em 07 de janeiro de 2022. .