Pseudocisto Pancreático: diagnóstico, complicações e conduta

Salve, salve, família Medway, tudo bem com vocês? No texto de hoje, vamos falar de uma complicação da pancreatite. Apesar de não ser a mais comum, despenca nas provas de residência e, vez ou outra, aparece no dia a dia no setor de emergência: o pseudocisto pancreático.

É uma coleção líquida peripancreática circunscrita por uma parede de tecido fibroso ou de granulação, sem revestimento epitelial. Geralmente, surge como uma complicação tardia da pancreatite aguda ou crônica. 

Origina-se após quatro ou seis semanas, de modo que, conceitualmente, não tem como diagnosticar antes disso.

Definição e fisiopatologia de Pseudocisto Pancreático

Diferente dos cistos verdadeiros, o pseudocisto não possui epitélio.

• Tempo de Formação: Ocorre tipicamente após 4 semanas do início da pancreatite aguda.
• Localização: Pode ser único ou múltiplo, localizando-se dentro ou fora do pâncreas.
• Composição: Contém altas concentrações de enzimas pancreáticas (amilase) e detritos necróticos liquefeitos.

Quadro clínico e diagnóstico do Pseudocisto Pancreático

As primeiras informações são o histórico de pancreatite prévia e o tempo de evolução. Clinicamente, pode-se notar uma massa epigástrica/hipocôndrio esquerdo, que pode gerar sensação de empachamento gástrico e dor abdominal vaga, mas vários casos são assintomáticos.

Muitos pseudocistos são assintomáticos e descobertos incidentalmente em exames de controle. Quando presentes, os sintomas incluem:

• Dor Abdominal: Sintoma mais comum, geralmente em andar superior.
• Saciação Precoce: Devido à compressão gástrica.
• Massa Palpável: Em casos de grandes dimensões.
• Icterícia Obstrutiva: Por compressão do ducto biliar comum.

Laboratorialmente, os pacientes tendem a manter amilase elevada, o que também pode contribuir para a suspeita do quadro.

Critérios de Imagem

A Tomografia Computadorizada (TC) de abdome com contraste é o padrão-ouro para caracterização.

• Achados na TC: Coleção líquida homogênea, com densidade próxima à da água, envolta por uma cápsula bem definida que realça pelo contraste.
• Diferencial Crítico: Deve ser diferenciado da Coleção Necrótica Murada (WON), que apresenta conteúdo heterogêneo (detritos sólidos).

Manejo e indicações de drenagem do Pseudocisto Pancreático

A tendência atual é o manejo conservador para pseudocistos assintomáticos, independentemente do tamanho, pois muitos regridem espontaneamente. 

Pense na drenagem de pseudocisto pancreático nas seguintes situações:

• sintomas obstrutivos gástricos;
• sinais de infecção ou hemorragia;
• volume maior de 6 cm;
• aumento progressivo no acompanhamento seriado.

Por mais que pareça simples indicar a drenagem, o tratamento do pseudocisto pancreático tem peculiaridades, visto que, em geral, ele é continuamente alimentado por um canalículo pancreático. Sendo assim, é necessário criar uma comunicação entre ele e o estômago ou jejuno.

Atualmente, a via endoscópica é a medida preferível. A cirurgia é reservada na indisponibilidade ou na falha do tratamento endoscópico. 

Caso o pseudocisto esteja em local de difícil acesso pela ecoendoscopia ou pela cirurgia, pode-se optar por drenagem percutânea.

Indicações de Intervenção

A drenagem está indicada se o pseudocisto for:

1. Sintomático: Dor persistente ou incapacitante.
2. Complicado: Infecção (abscesso), hemorragia intracística ou ruptura.
3. Obstrutivo: Compressão de saída gástrica ou vias biliares.

Vias de Drenagem

• Endoscópica (Padrão-Ouro): Cistogastrostomia ou cistoduodenostomia guiada por ecoendoscopia.
• Percutânea: Reservada para coleções infectadas em pacientes sem condições cirúrgicas/endoscópicas.
• Cirúrgica: Indicada em casos de falha das técnicas minimamente invasivas ou complicações hemorrágicas

Referências Bibliográficas:

• Atlanta Classification of Acute Pancreatitis (Revisada).