Quando e como usar vasodilatador na pré-eclâmpsia

Se você já atendeu uma paciente gestante com pico hipertensivo, você já se questionou se deveria ou não baixar a PA da paciente, sobre qual remédio usar neste momento e se o uso de vasodilatadores não afetariam a oxigenação fetal. Neste artigo vamos explicar sobre o uso de vasodilatadores na pré-eclâmpsia, medicamento de primeira escolha para redução da pressão arterial de gestantes no pronto socorro. 

Mas o que é a pré-eclâmpsia?

A pré-eclâmpsia pode ser considerada uma doença sistêmica caracterizada por um estado inflamatório, caracterizado por aumento dos níveis pressóricos acima de 20 semanas associado a proteinúria (300 mg em urina de 24 horas ou a relação proteinúria/creatininúria ≥ 0,3 mg/dL). No entanto, também devemos estar atentos à pré-eclâmpsia sem proteinúria! Um conceito mais atual que engloba a presença de disfunções orgânicas (que podem acompanhar a elevação pressórica, sem necessariamente cursar com proteína na urina):

• Plaquetopenia (< 100.000/mm³);
• Disfunção hepática (aumento de duas vezes ou mais do valor de normalidade das transaminases); 
• Disfunção renal (creatinina com valor maior que 1,1 mg/dl na ausência de outra doença renal);
• Edema pulmonar;
• Sinais clínicos que indiquem lesões em órgãos-alvos como: cefaleia, escotomas ou epigastralgia. 

É a 2ª causa direta de morte materna, principalmente em países de baixo e médio desenvolvimento, sendo no Brasil  a principal causa de morbimortalidade materna e importante causa de prematuridade. Nos países desenvolvidos, as taxas de morte maternas são menores, porém, a incidência vem aumentando, culminando em elevadas taxas de internações hospitalares, incluindo unidades de terapia intensivas maternas e neonatais. A incidência ocorre entre 2-10% de todas as gestações. Por esses motivos, devemos estar atentos à elevação da PA em qualquer gestante, sabendo identificar os sinais de gravidade e tratar corretamente.

A sua fisiopatologia ainda é objeto de muito estudo, mas já sabemos que ela envolve um erro no processo de invasão trofoblástica. Isso leva a um déficit no suprimento sanguíneo do útero, cursando com liberação de fatores anti-angiogênicos prejudiciais à saúde do endotélio. 

Com isso, ocorrem alterações vasculares (vasoespasmo), hematológicas (plaquetopenia e hemólise), hepáticas, renais e repercussões fetais, aumentando o risco de restrição de crescimento, descolamento de placenta, dentre outros. 

Antes de falarmos de crise hipertensiva aguda na gestação, o que acha de conferir o nosso guia completo de Manejo da crise hipertensiva? No nosso e-book, você vai aprender a diferenciar urgências de emergências hipertensivas e a manejar as principais etiologias de crise hipertensiva. Faça já o download gratuito clicando AQUI.

Crise hipertensiva aguda na gestação

As crises hipertensivas agudas caracterizam-se por pressão arterial muito elevada, acompanhada de sintomas, com necessidade de avaliação clínica adequada. Em clínica médica, são divididas em urgências hipertensivas (na qual existe elevação da pressão arterial, porém com condição clínica estável, sem comprometimento de órgãos-alvo, e na qual o tratamento pode ser feito por via oral) e emergências hipertensivas (condição clínica grave, com lesão progressiva de órgãos-alvo e risco de morte, exigindo imediata redução da pressão arterial por tratamento parenteral).

A configuração de emergência hipertensiva na gestação está presente com níveis pressóricos elevados superiores a 160 e/ou 110 mmHg (mas eventualmente mais baixos), associados ou não a: 

• Sinais de iminência de eclâmpsia: cefaleia, epigastralgia, distúrbios visuais;
• Edema agudo dos pulmões ou cianose;
• Presença de sinais de insuficiência coronariana ou dissecção da aorta.

Tudo bem, mas o que fazer com um pico hipertensivo em gestante no pronto socorro?

Toda gestante com pressão arterial maior ou igual a 160×110 mmHg sem condições que justifiquem tal alteração (ex: dor extrema), deve ser considerada com uma emergência hipertensiva e o tratamento dessa condição deve ser prontamente estabelecido, com o objetivo de reduzir em 20 a 30% os níveis pressóricos.

Droga de escolha: ela, a hidralazina

A droga indicada é a famosa hidralazina, que exerce seu efeito vasodilatador periférico através de uma ação relaxante direta sobre a musculatura lisa dos vasos de resistência, predominantemente nas arteríolas. A dose a ser utilizada é de 5 mg a cada 20 minutos, pela via intravenosa, até atingir PAS entre 140-155 mmHg e PAD entre 90-100 mmHg. Para evitar iatrogenia, recomenda-se a diluição da ampola de hidralazina (1 mL = 20 mg) em 19 mL de água destilada, obtendo-se solução de 1 mg/ml. 

Algumas outras opções possíveis

Se não houver resposta após doses repetidas de hidralazina (até 30 mg no total), podemos utilizar o nitroprussiato de sódio, um potente vasodilatador arterial e venoso que atua exclusivamente na musculatura vascular, independentemente do sistema nervoso autônomo. Utilizamos-no na dose de 0,25 a 10 µg/kg/min em bomba de infusão contínua, com monitorização cuidadosa da pressão arterial evitando-se  quedas abruptas e suspendendo a droga assim que for obtido o efeito hipotensor desejado. Vale lembrar que esta medicação só deve ser utilizada na falha do uso da hidralazina devido ao risco de intoxicação fetal por cianeto, produto do seu metabolismo (este risco pode ser diminuído quando evitamos que seu uso ultrapasse 4 horas).

O nitroprussiato de sódio é fornecido em frascos de 50 mg, que, em solução-padrão, são diluídos em 200 mL de soro glicosado a 5% (250 µg/mL). Deve ser administrado em bomba de infusão contínua, em equipo protegido da luz. A infusão de 1 mL/h fornece 4 µg/min. De maneira prática, pode-se utilizar a seguinte fórmula para cálculo da infusão utilizada:

Infusão (mL/hora) = dose desejada x peso da paciente (kg)                              4

Fórmula para cálculo da infusão contínua de nitroprussiato de sódio

Outra alternativa ao uso do nitroprussiato de sódio para os casos de emergência hipertensiva sem resposta à hidralazina (em especial nos quadros de edema agudo pulmonar) é a administração de infusão de nitroglicerina, um vasodilatador coronariano de ação direta que produz um relaxamento da musculatura lisa, na dose de 5 a 100 µg/min, em infusão venosa contínua. 

O que não se deve usar na pré-eclâmpsia: 

O uso de nifedipino por via sublingual está proscrito em razão da ocorrência de hipertensões arteriais graves e imprevisíveis, por excessiva ativação autonômica, com repercussões maternas e perinatais, como isquemia aguda do miocárdio e óbito fetal por hipofluxo placentário. Também está totalmente contraindicado o uso de IECA (inibidor da enzima de conversão da angiotensina) devido ao seu comprovado efeito nocivo ao feto, dentre eles oligodramnia, anomalias renais, insuficiência renal neonatal, hipoplasia pulmonar, retardo mental e morte (categoria C no primeiro trimestre da gestação e categoria D no 2º e 3º trimestre). 

Já os diuréticos devem ser evitados, uma vez que as gestantes com pré-eclâmpsia apresentam uma redução do volume intravascular (com maior depósito volêmico no extra-vascular), sendo o uso da medicação relacionado a hipovolemia grave e consequente piora da perfusão placentária. Os diuréticos só devem ser utilizados em casos de edema agudo de pulmão ou insuficiência cardíaca congestiva. 

Outras recomendações

Além disso, toda gestante com pico hipertensivo deve ser mantida em decúbito lateral esquerdo (DLE) e dorso elevado no intuito de aumentar retorno venoso e consequentemente o débito cardíaco e oxigenação fetal. Devemos, ainda, realizar monitorização materno fetal através da medida frequente da pressão arterial não invasiva materna e realização de cardiotocografia fetal.

Tabela 1. Tratamento das emergências hipertensivas na gestação

Manter a paciente em decúbito lateral esquerdo e dorso elevadoManter acesso venoso com soro glicosado a 5%Hidralazina 5 mg EV a cada 15 minutosReduzir os níveis pressóricos em 20-30%Monitorização cuidadosa da pressão arterialCardiotocografia fetalOutra opção medicamentosa: nitroprussiato de sódio 0,25-10 ug/Kg/min

Entendeu os vasodilatadores na pré-eclâmpsia?

E aí, galera do plantão? Conseguiram entender o que fazer (e o que não fazer) quando se trata de uma gestante com pico hipertensivo? Depois dessas dicas, ficou fácil de manejá-las! Então salva esse post aqui que demos até as doses calculadas para vocês não passarem sufoco no Pronto Socorro! E quer ainda mais dicas mastigadinhas e extremamente práticas para arrasar num PS? Não deixe de checar o nosso curso PS Medway e o nosso Guia de Prescrições (que é gratuito!) e tem tudo que você vai precisar para botar ordem em uma sala de emergências, como a pré-eclâmpsia! Até a próxima!