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Raio-X de abdome: a anatomia está afiada?

Fala, turma! Beleza? Hoje é dia de falar sobre o raio-X de abdome. A cavidade abdominal contém muitos órgãos e estruturas de extrema importância na compreensão de grande parte das patologias que lidamos todos os dias. 

É claro que quando pensamos nos vários e pequenos detalhes anatômicos do abdome, a tomografia ou ressonância magnética nos oferece um leque maior para nosso estudo. 

Mas não podemos jamais subestimar o valor do RX e deixar de lado a habilidade de utilizá-lo. Para isso, devemos dominar a anatomia normal do abdome, e então identificar quando há algo de errado.

Hoje em dia, muitos radiologistas acreditam que a radiografia de abdome é um método quase morto, enquanto outros ainda dão muito valor à sua interpretação. 

A verdade é que, apesar de menos moderna, a radiografia de abdome ainda pode ser muito útil se soubermos indicá-la corretamente, aproveitando todo seu potencial. 

No que o raio-X de abdome pode nos ajudar?

As principais aplicações da radiografia de abdome são:

  • Abdome agudo perfurativo: a radiografia abdominal em ortostase e/ou o RX de tórax em ortostase são muito sensíveis para a detecção de pneumoperitônio (detectam 2-3 ml de gás) e, por isso, fazem parte da rotina radiológica de avaliação do abdome agudo ainda hoje;
  • Abdome agudo obstrutivo: a radiografia abdominal é muito útil para determinar se há ou não obstrução intestinal e ainda permite topografar as obstruções (alta ou baixa). A principal desvantagem na avaliação do abdome agudo obstrutivo é que ela perde muito da tomografia por não ajudar na definição da causa da obstrução na maior parte das vezes;
  • Cálculos urinários: apesar da sensibilidade bem menor que a da tomografia, a radiografia permite acompanhar cálculos radiodensos, por vezes, evitando tomografias repetidas;
  • Corpo estranho: é muito útil em pediatria. A radiografia abdominal permite identificar o corpo estranho (caso seja radiopaco), estimar sua localização e acompanhar a progressão no trato gastrointestinal.

Técnica

A técnica básica da radiografia abdominal é a aquisição da imagem em projeção anteroposterior (AP) com o paciente em decúbito dorsal. Caso haja suspeita de pneumoperitônio (abdome agudo perfurativo) ou obstrução intestinal, pode-se adquirir uma incidência adicional em ortostase. 

A ortostase ajuda no deslocamento superior do gás fora das alças e melhor identificação do pneumoperitônio, além de ajudar na identificação de níveis hidroaéreos no interior de alças intestinais obstruídas. 

Na prática, quase sempre será solicitada a “rotina do abdome agudo”, composta por uma radiografia do tórax em PA e radiografias do abdome em decúbito dorsal e em ortostase. 

Anatomia

No hipocôndrio direito, observamos o contorno hepático, o que nos permite identificar uma hepatomegalia, por exemplo. Já no hipocôndrio esquerdo, podemos identificar o contorno esplênico, onde devemos procurar por sinais de esplenomegalia. 

Nas regiões paravertebrais, logo abaixo das últimas costelas, vemos as sombras renais (a esquerda um pouquinho mais alta, geralmente) e as sombras dos músculos psoas maiores. 

Cálculos renais grandes e densos costumam ser mais radiopacos e aparecer no RX, o que faz dele um bom método para seguimento de nefrolitíase nesses casos.

No que diz respeito ao pâncreas, não conseguimos ver seus contornos, mas podemos inferir sua localização (a cabeça fica anterior à projeção do rim direito e a cauda junto do hilo esplênico), o que permite identificar algumas alterações como calcificações pancreáticas na pancreatite crônica.

Radiografia do abdome na incidência anteroposterior (decúbito dorsal).
Radiografia do abdome na incidência anteroposterior (decúbito dorsal). Fonte: Arquivo pessoal.
Radiografia de abdome em decúbito dorsal demonstrando cálculo coraliforme no rim esquerdo e cálculo calicinal no rim direito. (raio-x de abdome)
Radiografia de abdome em decúbito dorsal demonstrando cálculo coraliforme no rim esquerdo e cálculo calicinal no rim direito. Fonte: Abdominal X-rays for medical students. Cristopher Clarke e Anthony Dux. 1a edição. 2015.

Ainda, podemos avaliar, com bastante qualidade, a distribuição dos gases intestinais nos órgãos ocos. O estômago pode ou não conter gás. 

Geralmente, observamos em pequena quantidade, o que chamamos de bolha gástrica, que fica localizada normalmente no hipocôndrio esquerdo, abaixo da cúpula diafragmática esquerda.

O intestino delgado apresenta bem pouco ou quase nenhum gás normalmente (exceto nas crianças que choram e acabam engolindo bastante ar). Observamos, geralmente, pequenas bolhas localizadas na região central do abdome.

O intestino grosso constitui a moldura da radiografia abdominal. Os cólons tem posição periférica e geralmente são preenchidos por gás e fezes. 

Além de sua característica posição no abdome, podemos identificar alças cólicas pela sua assinatura que são as haustrações, saculações que são identificadas como pregas incompletas nas paredes dos cólons.

Radiografia do abdome na incidência anteroposterior (decúbito dorsal).
Radiografia do abdome na incidência anteroposterior (decúbito dorsal). Fonte: Arquivo pessoal.

Também devemos nos atentar às cúpulas diafragmáticas, pois é alí que muitas vezes identificamos um pneumoperitônio, que geralmente representa a perfuração de uma víscera oca. 

As principais causas são:

  • úlcera gástrica perfurada;
  • apendicite/diverticulite perfuradas;
  • pós-operatório (deiscência de anastomoses);
  • trauma de víscera oca. 

É identificado com maior facilidade nas imagens em ortostase (RX abdome ortostático ou RX de tórax ortostático) como um acúmulo de gás abaixo das cúpulas diafragmáticas.

Radiografia de tórax em ortostase - pneumoperiônio. (Raio-x de abdome)
Radiografia de tórax em ortostase – pneumoperiônio. Fonte: Prova de residência médica do SUS-SP 2019.

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MuriloCampos

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