Síncope cardíaca: tudo que você precisa saber

Fala, moçada! Senta aí que hoje vamos falar da síncope cardíaca, um tema importantíssimo para sua vida! Sabe por quê? Porque a síncope é uma daquelas queixas que aparecem em todo plantão e, meu amigo, é primordial que você saiba os diagnósticos diferenciais e como manejar esses pacientes no pronto atendimento, ok? Então, respira fundo e vem comigo.

Começando do começo: o que é síncope cardíaca?

Uma síncope é definida como uma perda transitória da consciência, caracterizada como sendo de curta duração com recuperação completa e espontânea, secundária a hipoperfusão cerebral devido a redução da pressão arterial sistêmica.

As síncopes são reunidas em três grandes grupos: as síndromes reflexas (a grande representante aqui é a vasovagal — vale demais dar uma olhadinha no nosso artigo sobre esse grupo, que representa 70% das causas de síncope), hipotensão ortostática e o nosso assunto de hoje, as síncopes cardíacas. 

Para facilitar o raciocínio, vamos pensar na fisiopatologia definidora da síncope: hipoperfusão cerebral devido a queda da pressão arterial sistêmica (PAS). Nós sabemos que:

Pressão arterial sistêmica (PAS) = Débito cardíaco (DC) x Resistência vascular periférica (RVP) 

Assim, na síncope cardíaca, vamos nos concentrar nas alterações cardiopulmonares que levam a redução do débito cardíaco. Logo, quando pensamos em síncope cardíaca, temos que pensar em dois grupos:

• aquelas que tem as arritmias cardíacas como etiologia;
• aquelas secundárias a doenças cardíacas e cardiopulmonares estruturais.

Vamos adentrar um pouquinho nesses grupos:

Arritmias cardíacas

As bradiarritmias secundárias a disfunção do nó sinoatrial ou as doenças do sistema de condução atrioventricular podem levar a incapacidade de manutenção do débito cardíaco. Os bloqueios atrioventriculares de alto grau (Bloqueio atrioventricular total (3º grau) e bloqueio atrioventricular de 2º grau – Mobitz tipo II) são a principal causa da síncope cardíaca por arritmia, seguida pelas pausas cardíacas que são geralmente secundárias a doença do nó sinoatrial ou acontecem após a resolução espontânea de um episódio de taquiarritmia atrial (flutter ou fibrilação atrial). 

A síncope cardíaca pode acontecer nas taquiarritmias, em que a redução do débito cardíaco — devido a redução do tempo de enchimento ventricular — não é compensada pelo aumento da contração ventricular. Isso acontece geralmente nos pacientes que tem alguma cardiopatia estrutural, principalmente naqueles com doença coronariana, mas também nas cardiomiopatias dilatadas e hipertróficas. Um bom exemplo seria a taquicardia ventricular que pode se apresentar como síncope em pacientes com doença cardíaca prévia.

Para melhorar o raciocínio: vamos pensar em um paciente coronariopata, que faz uso de drogas hipotensoras — como Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA). Na vigência de uma arritmia com mudança abrupta da frequência cardíaca e por consequente da pressão arterial, ele tem pelo menos dois motivos para apresentar um quadro de síncope cardíaca: incapacidade estrutural de uma resposta ventricular compensatória e uma resposta vasopressora compensatória inadequada devido as medicações.  Entendeu? Guarde muito bem esse raciocínio, porque história de doença cardíaca prévia e uso de medicações precisam fazer parte da sua anamnese no atendimento a pacientes com queixa de síncope. 

Doença cardíaca ou cardiopulmonar estrutural

Da mesma forma que nas arritmias, as doenças estruturais também levam a síncope devido ao débito cardíaco inadequado. Nesse grupo temos as doenças valvares, a cardiomiopatia hipertrófica, o mixoma atrial, a embolia pulmonar e hipertensão pulmonar, o tamponamento cardíaco, a síndrome coronariana e por fim a dissecção aórtica aguda. Dentre essas causas, duas se destacam:

A estenose aórtica: pacientes com valva aórtica criticamente estenótica, normalmente apresentam síncope associada ao exercício. Isso geralmente ocorre devido a incapacidade, gerada pela obstrução, em aumentar o débito cardíaco de forma compensatória a vasodilatação periférica induzida pelo exercício, resultando em redução da pressão arterial sistêmica e hipoperfusão cerebral levando a síncope. 

A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é uma importantíssima causa de síncope! Quase 25% dos pacientes com CMH vão apresentar pelo menos um episódio de síncope. São muitos os mecanismos que levam a síncope nesses pacientes, um deles nós já discutimos: anormalidades e bloqueios de condução atrioventricular e arritmias (principalmente a fibrilação atrial e taquicardia ventricular). Outros como isquemia miocárdica durante esforço, obstrução subaórtica também contribuem para a apresentação de síncope nesses pacientes. 

Obs.: As canalopatias como a síndrome do QT longo e síndrome de Brugada, não são bem alterações estruturais, mas também são causas raras de síncope de origem cardíaca. 

Ufa, deu pra entender o raciocínio etiofisiopatológico da coisa? Então da uma respirada que agora vamos atender seu paciente! Imagine que você está de plantão no pronto atendimento: se a queixa é perda transitória da consciência, que durou por volta de 1 minuto com resolução espontânea sem intervenção, o diagnóstico sindrômico é síncope. Ok? Ok. 

Agora, vamos voltar lá e lembrar dos três grandes grupos: síndromes reflexas, hipotensão ortostática e síncope cardíaca. 

Perguntas-chave a se fazer na hora de diagnosticar a síncope cardíaca

1. Meu paciente está clinicamente estável? 
2. Meu paciente tem alguma cardiopatia prévia ou faz uso de alguma medicação?
3. Em que circunstâncias aconteceu o episódio de síncope? Ele já tinha tido antes? Houve esforço, estresse emocional, calor excessivo ou ficou em pé por muito tempo?
4. Meu paciente teve sintomas prodrômicos? Suor frio, palpitação, turvação visual?

Agora, respondendo a cada uma:

1. A primeira pergunta é fundamental: todo paciente com queixa de síncope deve ser examinado com muito cuidado em especial a propedêutica cardiovascular. Deve-se realizar com atenção a aferição dos sinais vitais e lembrar da aferição da pressão arterial em decúbito dorsal e em pé para descartarmos hipotensão ortostática. E deve ser realizado o eletrocardiograma (ECG) pensando nas causas cardíacas – sobretudo nas arritmias. 
2. A segunda pergunta vem justamente para reforçar o que conversamos mais pra cima: Nos pacientes com doença cardíaca prévia a chance de a síncope ser de origem cardíaca é de cerca de 95%. Então essa é uma informação é muito importante. 
3. A terceira pergunta, se você é esperto e já deu uma olhada no artigo da síncope vasovagal, você entende que é para identificarmos se a síncope desse paciente está dentro das síndromes reflexas, mas também porque lembra lá nas causas estruturais, vimos que pacientes com estenose aórtica grave geralmente tem síncope induzida por esforço físico? Veja que as circunstâncias são essenciais para nos guiar no diagnóstico!
4. A quarta pergunta também vem pra te ajudar a caracterizar a causa mais frequente de síncope na emergência: a vasovagal e também lembrar que palpitação imediatamente antes da síncope é alerta para arritmias como etiologia.

Nos guiando por essas perguntas, quando pensamos em síncope cardíaca:

Durante o esforço ou quando em decúbito dorsal

Palpitações de início súbito imediatamente seguida de síncope

História familiar de morte súbita inexplicável

Presença de doença cardíaca estrutural ou coronariana

Então, nós identificamos a síncope e com base no exame clínico e no eletrocardiograma nós classificamos como síncope cardíaca. 

Como tratar a síncope cardíaca?

Toda síncope cardíaca é estratificada como alto risco devido ao risco de morte súbita. Sendo assim, esse é um paciente que fica sob observação hospitalar, monitorizado sobretudo se houver uma arritmia como desencadeador. É necessário avaliar clinicamente a estabilidade ou instabilidade do paciente para indicar terapêutica específica. Se o paciente tem alguma cardiopatia estrutural, o ecocardiograma está indicado durante a internação. A terapêutica especifica vai depender da patologia cardíaca identificada. 

Pode até parecer muita coisa, mas se liga: o paciente chegou com a historinha de perda de consciência rápida, menos de um minuto, sem sintomas prodrômicos ou falando de uma palpitação imediatamente antes. Aí ele te conta que já infartou ou tem doença de chagas ou qualquer outra doença cardíaca prévia. Meu amigo, monitora esse paciente, vê se ele tem algum critério de instabilidade clínica, faz um eletrocardiograma de 12 derivações, faz uma boa propedêutica cardiovascular, identifica a causa cardíaca da síncope e indica a terapêutica específica! E é isso! 

Não esquece: síncope é muito comum no pronto atendimento, 70% delas é síndrome vasovagal, então não pastela e vai ler nosso artigo sobre o tema — mas se o paciente tem história de cardiopatia prévia, meu irmão, 95% de chance de você estar diante de uma síncope cardíaca. Fechou? 

É isso!

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Pra cima!

*Colaborou Amanda Rodrigues Vale, aluna de Medicina da UFSCar