Entendendo o tratamento da anafilaxia no PS

Fala, pessoal! Aqui no blog sempre tentamos trazer temas importantes de se conhecer, e que podem gerar insegurança em algumas pessoas — seja pelo nível de dificuldade de compreensão, pelo risco de complicação, pela rápida evolução etc. Pensando nisso, hoje o assunto é sobre um tema que se encaixa nos dois últimos pontos, principalmente quando temos que manejá-la. Bora lá discutir um pouco sobre o tratamento da anafilaxia, acabar com esse nervosismo e aprender a conduzir perfeitamente um caso desses!

Pra começar esse papo: o que é anafilaxia?

A anafilaxia é definida por manifestações sistêmicas potencialmente graves, de início súbito, de rápida evolução e potencialmente fatal. São desencadeadas pela exposição do paciente a um antígeno ao qual foi previamente sensibilizado, gerando uma ativação de mastócitos, resultando na liberação de mediadores vasoativos e que atuam na contração de musculatura lisa. Os episódios podem ter surgimento rápido e pode ser dividido em unifásicos, ou ter surgimento com mais de 30 minutos (surgimento tardio) ou ser bifásicos (reação precoce e tardia, intercaladas por um período assintomático).

A fase tardia ocorre dentro de 8 a 12 horas após a reação imediata e está presente em cerca de 20% dos casos de anafilaxia.

É uma reação sistêmica e as principais manifestações clínicas estão distribuídas pelos sistemas cardiovascular, cutâneo-mucosa, respiratório, nervoso e gastrointestinal.

Diagnosticando a anafilaxia

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Mas e aí? Como faço o diagnóstico de uma anafilaxia?

Com certeza todos devem imaginar que o diagnóstico é eminentemente clínico, não é?! Sua investigação é dividida em dois caminhos, sendo um investigado na anamnese, questionando sobre o possível contato com um alérgeno, e o outro na observação do paciente para possível evolução com pico de sintomas ocorrendo em segundos-minutos, até 30 a 60 minutos após a exposição. Mas como assim?

Por exemplo: algumas vezes os pacientes chegam com relato de diarréia e um episódio de vômito desde que saiu de um restaurante. Esse paciente pode estar iniciando um quadro anafilático por uma possível exposição a um alérgeno, sendo essencial a anamnese para aprofundar a investigação, e observação clínica caso esse paciente evolua para sintomas ainda mais graves. Nesse momento, são tomadas as condutas e realizado o tratamento da anafilaxia.

Como se trata de uma emergência médica, seu diagnóstico deve ser prontamente feito. Assim, a partir da observação da frequência dos sintomas, foram criados parâmetros para se fazer seu diagnóstico de forma rápida, simples e organizada, pois não se pode perder tempo nesse momento. São os critérios definidos pela Organização Mundial de Alergia (2006):

Comprometimento respiratório (dispneia, sibilos-broncoespasmo, estridor, hipoxemia). Pressão arterial reduzida ou sintomas associados de disfunção orgânica (hipotonia, síncope)

2. Dois ou mais dos seguintes sintomas ocorrendo rapidamente após exposição a um alérgeno provável para o paciente (minutos a horas): Envolvimento de pele-mucosas (por exemplo, urticária generalizada, prurido-eritema facial, edema lábios-língua-úvula).Comprometimento respiratório (dispneia, sibilos-broncoespasmo, estridor, hipoxemia).Pressão arterial reduzida ou sintomas associados de disfunção orgânica (hipotonia, síncope)Sintomas gastrintestinais persistentes (por exemplo, cólica abdominal persistente, vômitos).

3. Queda da pressão arterial após exposição a um alérgeno conhecido para o paciente (minutos a horas): Crianças: pressão arterial sistólica baixa (idade específica) ou uma queda na pressão arterial sistólica >30%.Adultos: pressão arterial sistólica menor que 90 mmHg ou queda > 30% na pressão arterial sistólica basal.

Agora sim: o tratamento da anafilaxia!

Agora, como já diagnosticamos, vamos iniciar o manejo para evitar agravamento e piora desse paciente, pois as mortes por anafilaxia acontecem principalmente pela constrição das vias aéreas e/ou da hipotensão que se instala subitamente.

Uma das condutas que não deve ser retardada no tratamento da anafilaxia é a administração da epinefrina (1ª linha), que deve ser administrada o mais breve possível. Deve ser feita intramuscular, preferencialmente no vasto lateral da coxa, na dose de 0,2-0,5 mg (dose máxima), podendo ser repetida a cada 5-15 minutos se sintomas forem persistentes. O local de aplicação é definido por possibilitar rápidos picos circulantes.

A seguir, como a identificação do possível agente causador já pode ter sido feita nesse momento, os próximos passos são:

• remover o alérgeno de perto do paciente, caso ainda esteja exposto.
• colocar o paciente em decúbito dorsal com os membros inferiores levantados (Trendelemburg) e iniciar a oxigenação suplementar a 100% com cânula nasal ou máscara.
• obter um acesso calibroso nesse paciente para drogas IV e para a expansão volêmica caso necessário.

É importante, logo após a abordagem inicial, iniciar uma nova avaliação geral do paciente, começando pelas vias aéreas a procura de qualquer sinal de insuficiência respiratória ou de estridor (obstrução traqueal/edema de glote), para realizar a intubação orotraqueal o mais rápido possível e garantir via aérea pérvia — passo essencial no tratamento da anafilaxia.

Depois, faz-se avaliação da parte circulatória do paciente, onde qualquer sinal de hipotensão deve ser abordado como reposição volêmica com soro fisiológico 0,9% com 5 a 10 mL/kg no primeiros minutos, e depois, se for necessário, 30 mL/kg na primeira hora.

Uma observação importante que deve ser feita é em relação aos pacientes que fazem uso de betabloqueadores. Esses podem ser refratários à ação da epinefrina. Para isso, deve-se usar o glucagon (1 mg IV ou 1 a 5 mg/hora IV) ou a vasopressina (5 a 40 UI IV), para reverter os efeitos do betabloqueador, e tornar eficaz a adrenalina. Geralmente se inicia com o glucagon e, se refratário, partiria para a vasopressina.

Mas por que a adrenalina com droga de primeira linha? Ela é considerada a droga de primeira linha no combate à anafilaxia devido a sua ação sistêmica. Como ela possui efeito beta adrenérgico, ela reverte a vasodilatação periférica (ex. combate à hipotensão), diminui o edema de mucosas (ex. edema de glote), desobstrui as vias aéreas superiores, combate a urticária/angioedema, aumenta a frequência cardíaca, o débito cardíaco e também melhora a perfusão miocárdica.

Já ouvi dizer que fazem uso corticóides na anafilaxia. Realmente fazem? Sim, mas não para reversão de sintomas da fase aguda, e sim para tentar evitar uma reação bifásica, devendo ser prescrito no início e mantido por 5 dias. Recomenda-se metilprednisona ou prednisona.

Já os anti-histamínicos, utilizados para sintomas cutâneos, não devem incluir a prometazina por seu risco de causar hipotensão no paciente. Deve ser mantida por 5 dias. Para broncoespasmo, geralmente a adrenalina administrada anteriormente resolve, porém, em alguns casos ainda é necessário fazer uso de β2-agonistas como o salbutamol via inalatória ou nebulizado.

Como observação após a reversão do caso do paciente, deve-se manter em observação clínica de no mínimo de 6-8 horas para casos casos leves, e 24-48 horas para casos graves.

É isso!

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Até mais, pessoal!

*Colaborou: Gabriel Lucano Alves, aluno de Medicina da UNICID