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Teste rápido de HIV na gestação: como devemos aplicá-lo

Fala meu caro, que alegria em te ver aqui! O nosso mais novo tema é o teste rápido de HIV na gestação. Já tirou um tempo para refletir sobre ele? Ou é apenas um exame admissional para gestantes que chegam em trabalho de parto? Quando pedimos fora do trabalho de parto? Sabe por que ele é realizado? É obrigatório ou costumeiro? É para uma oportunidade de diagnóstico ou uma ação preventiva? O que fazer quando temos um resultado positivo? Bora responder todas essas dúvidas!

Qual a importância do teste rápido de HIV na gestação?

Sabemos que uma forma de medir a qualidade da assistência pré-natal são as taxas de transmissão vertical do HIV, Sífilis e Hepatite B; quanto menor a taxa, melhor a assistência pré-natal. A meta da transmissão do HIV pela Organização Panamericana de Saúde (OPAS) é transmissão vertical do HIV ≤ 2%, e incidência de até 0,3 casos/1.000 nascidos vivos, com cobertura de testagem para HIV em gestantes ≥ 95% e de tratamento com TARV em gestantes HIV positivas ≥ 95%.

Para que o nosso país atinja essas metas, é fundamental a testagem e cobertura pré-natal das pacientes. Infelizmente, muitas mulheres chegam na maternidade sem pré-natal, ou sem testagem de HIV, tornando o parto um momento muito oportuno para testagem e possível diagnóstico de HIV para que as medidas de intervenção ocorram em tempo hábil.

Sem qualquer intervenção, o risco de transmissão vertical é de 25-30%, sendo que, em 60-70% dos casos, a transmissão ocorre de forma intraparto.

A vantagem do teste rápido é que ele é um imunoensaio (IE) simples que foi desenvolvido para detectar anticorpos anti-HIV em até 30 minutos. Sendo assim, considerado um exame “rápido” se comparado ao IE utilizado em laboratórios, que pode levar até 4 horas. São testes de custo acessível, fácil realização e de alta sensibilidade e especificidade

E é por isso que cabe às maternidades a realização de teste rápido (TR) para diagnóstico de HIV em todas as gestantes admitidas para o parto, não como algo costumeiro, e sim obrigatório.

Indicação do teste rápido de HIV

O teste rápido para HIV deve ser realizado em todas as gestantes que forem admitidas para parto na maternidade. Devemos sempre checar as sorologias do pré-natal, assim como o tratamento em caso de diagnósticos de outras infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), como sífilis.

O teste rápido também pode ser usado em nível de atenção básica para as sorologias do protocolo de exames 1º e 3º trimestres.

Legalmente, sempre que realizamos o teste, é necessário o consentimento da gestante, ainda que verbal, para registro em prontuário.

E se vier positivo?

E agora? O que fazer frente a um caso positivo? Na triagem, com apenas um teste positivo, ainda não fechamos o diagnóstico de infecção pelo HIV para mãe, mas já devemos tomar todas as medidas necessárias para prevenção da transmissão vertical. 

Quando temos um teste rápido positivo, devemos seguir o fluxograma para paciente com carga viral (CV) desconhecida. Ou seja, apenas um resultado positivo já é suficiente para indicar todas as profilaxias. 

Para fechar o diagnóstico, devemos realizar um segundo teste confirmatório, que pode ser por meio de outro teste rápido de fabricante diferente ou por um exame que utilize outro método, como o Elisa, por exemplo. Essa atenção deve ser implementada especialmente em populações com baixa prevalência para HIV, nas quais a taxa de falso-positivos pode ser maior. 

Somente após a confirmação do diagnóstico, devemos inibir a lactação e começar a terapia antirretroviral para a paciente. Além disso, esses casos devem ser encaminhados para seguimento em serviço de Infectologia. 

Para inibir a lactação, devemos administrar cabergolina 1,0 mg (0,5 mg/cp – 2 comprimidos). O enfaixamento das mamas não é mais recomendado, devendo ser utilizado apenas em caráter de exceção, em casos em que a cabergolina não estiver disponível. 

Cabe lembrar que a alimentação do recém-nascido deve ser com fórmula láctea infantil, em substituição ao leite materno. Devemos evitar a amamentação, reforçando para a paciente essa proibição, visto que o risco de transmissão é de 7 a 22% em cada mamada!

Prevenção da transmissão vertical

Caso a gestante HIV+ chegue sem seguimento pré-natal adequado ou com o teste rápido positivo para HIV na admissão para parto, vamos tomar todas as medidas para prevenção da transmissão vertical. 

Sobre a via de parto: neste caso devemos avaliar a fase do trabalho de parto e o prognóstico para o tempo de evolução do parto. Em fases iniciais (dilatação cervical de 3-4cm), com bolsa amniótica íntegra (ou rota há menos de 2 horas), a conduta é parto por via alta! No caso de trabalho de parto avançado, com prognóstico de nascimento rápido, a conduta é condução do trabalho de parto, com alguns cuidados: 

  • evitar procedimientos invasivos, como amniotomia, episiotomia e parto com uso de fórceps;
  • caso necessário (o benefício supera o risco de transmissão), preferir o fórceps ao vácuo extrator e cobrir a episiotomia com compressas com degermante (clorexidina);
  • evitar toques vaginais excessivos, realizar somente o necessário;
  • evitar amniorrexe prolongada (acima de 4h);
  • uso de ocitocina não está contraindicado;
  • tanto no parto vaginal quanto na cesárea, tentar o nascimento do feto empelicado;
  • ligadura imediata do cordão;
  • hemostasia de todos os vasos da parede abdominal e a troca das compressas ou campos secundários antes de realizar a histerotomia (no caso da cesárea).

Quanto à profilaxia medicamentosa: devemos usar a Zidovudina (AZT) endovenosa desde o início do trabalho de parto ou por pelo menos 3h, se possível, em caso de parto cesárea. A administração do medicamento se dá em 2 partes, primeiro uma dose de ataque de 2mg/kg, em 1 h; após, devemos manter a dose de 1mg/kg/h até o clampeamento do cordão. Na falta de AZT EV, podemos utilizar por via oral com dose de ataque de 300mg e manutenção de 300mg a cada 3h.

No caso do recém nascido, também temos ações para reduzir o risco de transmissão vertical, como:

  • aspirar se necessário, e apenas se necessário, as vias aéreas do recém nascido;
  • aspirar delicadamente o conteúdo gástrico de líquido amniótico, com sonda oral, evitando traumas. Se presença de sangue, realizar lavagem gástrica com soro fisiológico;
  • limpar imediatamente o RN após o nascimento, com uso de compressas, tirando todo o sangue e secreções visíveis;
  • o banho do RN deve ser imediato, ainda na sala de parto, com uso de água corrente;
  • retornar o mais breve possível o RN para o braços da mãe (nada de separar os dois!);
  • prescrição de profilaxia pós-exposição, conforme esquema abaixo:
Via de parto e profilaxia intraparto em gestantes com HIV/AIDS de acordo com a carga viral.

Fonte: Retirada da Apostila de Neonatologia da Medway, baseada no: Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais, 1ª edição, página 152.

Não podemos esquecer de notificar o caso ao SINAN – são três notificações: gestante com HIV, diagnóstico de HIV em adulto e criança exposta ao HIV – e solicitar outras sorologias para investigar outras ISTs, tanto da paciente como de suas parcerias.

Para fechar o assunto de teste rápido de HIV

Terminando as explicações, ficaram mais claros agora a importância do teste rápido e como agir no resultado positivo? Com todas essas ações e com a cobertura pré-natal adequada, a taxa de transmissão vertical cai para menos de 1% dos casos. E esse é o grande objetivo da testagem de HIV no pré-natal e parto.

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PauloReis

Paulo Reis

Gaúcho, nascido em Novo Hamburgo em 1995. Formado pela Faculdade de Ciências Médicas/Universidade Estadual de Campinas (FCM-UNICAMP) em 2019. Atualmente, residente do segundo ano de Ginecologia e Obstetrícia no Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher CAISM-UNICAMP. Só escala a montanha quem é capaz de dar o primeiro passo.