Tórax instável: como identificar e o que fazer

O tórax instável é um assunto recorrente nos centros de trauma e até nas provas de residência. Entretanto, qual é a maneira correta de fazer o diagnóstico desse quadro clínico?

O objetivo é que, até o final do texto, você saiba conceituar o que é tórax instável e como manejar esse quadro no departamento de emergência com detalhes. Continue a leitura para entender mais a respeito do assunto.

O que é tórax instável?

Muitos fazem confusão ao conceituar o tórax instável. Então, vamos acabar com isso de vez. Ele ocorre quando há, no mínimo, duas costelas adjacentes fraturadas em dois, ou mais, lugares ou separação de um segmento costocondral, de modo que um segmento torácico perde continuidade com a parede.

Essa condição gera um sinal famoso: o movimento paradoxal do tórax. Isso é observado na inspiração com retração do “pedaço flutuante” e na expiração com a subida do “pedaço flutuante”. São movimentos contrários ao esperado com a fisiologia normal.

Como realizar o manejo inicial?

O tórax instável se associa a um mecanismo de trauma de alta energia, sendo geralmente encontrado em pacientes politraumatizados. Logo, não dá para esquecer do ABCDE na avaliação primária.

Além de movimento paradoxal do tórax, dor intensa, taquipneia e dispneia, o quadro clínico inclui, frequentemente hemo, pneumo ou hemopneumotórax associados.

Nos pacientes com sinais e sintomas de tórax instável, a oximetria ganha importância, devido à possibilidade de contusão pulmonar subjacente e à necessidade de completação de oxigênio.

Exame físico

Como começar a investigação? O exame físico é o primeiro aliado no diagnóstico. A radiografia simples do tórax permite identificar as fraturas das costelas, do esterno e a contusão pulmonar, a depender do tempo de evolução.

A complementação do estudo com a tomografia de tórax e abdome vai depender da altura das lesões, da estabilidade do paciente e do mecanismo de trauma envolvido. Vale destacar que as fraturas das costelas de 9 a 12 podem estar associadas à lesão intra-abdominal.

Já as fraturas das costelas 1, 2 ou 3 podem estar associadas à lesão do mediastino, principalmente da aorta. Gasometrias arteriais devem ser coletadas conforme evolução clínica para avaliar a hipoxemia.

Tratamento de tórax instável

O tratamento de tórax instável ainda é um tema controverso na literatura, mas o fundamental é: analgesia adequada, vigilância constante e fisioterapia respiratória eficaz. É importante ter cuidado com a reposição hidroeletrolítica dos pacientes para evitar congestão e piora da troca respiratória

As demais medidas vão depender do estado geral do paciente. Em relação à analgesia, em casos refratários, pode ser aventada a realização de bloqueios dos nervos intercostais. O alívio precoce e adequado da dor é essencial para evitar complicações da imobilização e atelectasias, principalmente da pneumonia.

A fixação de arcos costais é uma conduta de exceção porque o segmento torácico desconexo influencia pouco o grau de hipóxia do paciente, além de ser uma conduta divergente na literatura.

A ventilação mecânica deve ser restrita a casos refratários às medidas iniciais do tórax instável, em que não se obtém ventilação e oxigenação adequadas ou nos traumas torácicos extremamente graves.

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