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Tórax instável: como identificar e o que fazer

Fala, galera. Beleza? Seguindo os temas cirúrgicos aqui no blog, hoje vamos falar sobre o tórax instável, assunto recorrente nos centros de trauma e até mesmo nas provas de residência. 

O objetivo é que, até o final do texto, você saiba conceituar e manejar esse quadro no departamento de emergência. E aí, bora aprender mais sobre o assunto? Vamos lá!

O que é tórax instável?

Muitos fazem confusão ao conceituar o tórax instável, então, vamos acabar com isso de vez. Ele ocorre quando há, no mínimo, duas costelas adjacentes fraturadas em dois ou mais lugares ou separação de um segmento costocondral, de modo que um segmento torácico perde continuidade com a parede

Figura 1: Tórax instável. Ilustração de fraturas costais e atelectasia subjacente. Disponível em: https://thoracickey.com/flail-chest/.
Figura 1: Tórax instável. Ilustração de fraturas costais e atelectasia subjacente. Disponível em: https://thoracickey.com/flail-chest/.

Essa condição gera um sinal famoso, que é o movimento paradoxal do tórax. Esse movimento paradoxal é observado na inspiração com retração do “pedaço flutuante” e na expiração com a subida do “pedaço flutuante”. São movimentos contrários ao esperado com a fisiologia normal.

Figura 2: Movimento paradoxal do tórax. Disponível em: https://thoracickey.com/flail-chest/.
Figura 2: Movimento paradoxal do tórax. Disponível em: https://thoracickey.com/flail-chest/.

Como realizar o manejo inicial?

O tórax instável se associa a um mecanismo de trauma de alta energia, sendo geralmente encontrado em pacientes politraumatizados. Logo não podemos esquecer do ABCDE na avaliação primária. 

O quadro clínico inclui, além do movimento paradoxal do tórax, dor intensa, taquipneia e dispneia. Frequentemente, ainda podemos identificar hemo, pneumo ou hemopneumotórax associados. 

A oximetria nesses pacientes ganha importância, devido à possibilidade de contusão pulmonar subjacente e necessidade de completação de oxigênio. 

Mas como começar a investigação? O exame físico é o primeiro aliado no diagnóstico e a radiografia simples do tórax permite identificar as fraturas das costelas e esterno. Além disso, a depender do tempo de evolução, a contusão pulmonar.

 A complementação do estudo com a tomografia de tórax e abdome vai depender da altura das lesões, estabilidade do paciente e do mecanismo de trauma envolvido. 

Vale destacar que as fraturas das costelas 9 a 12 podem estar associadas à lesão intra-abdominal. 

Já as fraturas das costelas 1, 2 ou 3 podem estar associadas à lesão do mediastino, principalmente da aorta. Gasometrias arteriais devem ser coletadas conforme evolução clínica, para avaliar a hipoxemia.

Figura 3: Radiografia de tórax evidenciando fraturas costais. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-rib-fractures?topicRef=353&source=see_link. (tórax instável)
Figura 3: Radiografia de tórax evidenciando fraturas costais. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-rib-fractures?topicRef=353&source=see_link.

Em relação ao tratamento, ainda é um tema controverso na literatura, mas o fundamental é uma analgesia adequada, vigilância constante e fisioterapia respiratória eficaz. 

Ah, e é importante ter cuidado com a reposição hidroeletrolítica dos pacientes, a fim de evitar congestão e piora da troca respiratória. 

As demais medidas vão depender do estado geral do paciente. Em relação à analgesia, em casos refratários, pode ser aventada a realização de bloqueios dos nervos intercostais. 

O alívio precoce e adequado da dor é essencial para evitar complicações da imobilização e atelectasias, principalmente da pneumonia, beleza? 

A fixação de arcos costais é uma conduta de exceção, porque o segmento torácico desconexo influencia pouco no grau de hipóxia do paciente, além de ser uma conduta divergente na literatura. 

A ventilação mecânica deve ser restrita a casos refratários às medidas iniciais, em que não se obtém ventilação e oxigenação adequadas ou nos traumas torácicos extremamente graves. 

Figura 4: Fixação de fraturas costais e do eterno. Disponível em: https://cloudfront.jove.com/files/ftp_upload/52124/52124fig5highres.jpg.
Figura 4: Fixação de fraturas costais e do eterno. Disponível em: https://cloudfront.jove.com/files/ftp_upload/52124/52124fig5highres.jpg.

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Referências

  1. Legome, E. Initial evaluation and management of blunt thoracic trauma in adults. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-blunt-thoracic-trauma-in-adults.
  2. Kristine A Karlson, MDAndrew French, MD.Initial evaluation and management of rib fractures. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-rib-fractures?topicRef=353&source=see_link.
  3. Marsico, G. A.; Azevedo, D. E.. Orientação atual no tratamento do tórax instável. Disponível em: http://www.sopterj.com.br/wp-content/themes/_sopterj_redesign_2017/_revista/2000/n_01/orientacao-atual-no-tratamento-do-torax-instavel.pdf.

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MatheusCarvalho Silva

Matheus Carvalho Silva

Matheus Carvalho Silva, nascido em 1993, em Coronel Fabriciano (MG), se formou em Medicina pela Universidade Federal Fluminense (UFF) e hoje é residente em Cirurgia Geral na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM).