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Trauma abdominal contuso: tudo que você precisa saber

Fala, galera! Como vocês estão? Mais um tema cirúrgico aqui no blog, recorrente em provas e no dia a dia, mas que acaba ficando em segundo plano e sendo subestimado quando comparado com os traumas abertos. Ao pensarmos no trauma abdominal contuso, temos que ter em mente os principais órgãos acometidos (baço, fígado e intestino delgado).

O trauma abdominal contuso/fechado representa um desafio na abordagem inicial dos pacientes na sala de emergência, visto que o exame físico, por si só, não é capaz de responder muitas perguntas importantes, principalmente ao pensarmos em pacientes alcoolizados ou com rebaixamento do nível de consciência. Isso tem dado cada vez mais espaço para realização do Focused Assessment Sonography for Trauma (FAST), ainda na avaliação primária do trauma. 

O objetivo desta leitura é te orientar em qual exame complementar pedir e, a depender dos achados, quando indicar tratamento cirúrgico ou conservador. Para isso, precisamos avaliar a estabilidade clínica e hemodinâmica do paciente.

Cenários de avaliação do trauma abdominal contuso e quais exames indicar

Cenário 1: paciente instável

Diante da instabilidade do paciente, devemos após o ABCDE, realizar o FAST ou o lavado peritoneal diagnóstico (LPD). As indicações são:

  • Vítima de contusão abdominal para os quais o exame físico não é confiável (Ex: rebaixamento do nível de consciência);
  • Hipotensão ou choque no politrauma sem causa aparente;
  • Circunstâncias em que o abdome pode ser uma das possíveis fontes de hemorragia.
Técnica de manequim para ajudar nos casos de trauma abdominal contuso!
Figura 1. Técnica em manequim do lavado peritoneal diagnóstico. Disponível em: http://www.rmmg.org/content/imagebank/imagens/v29e2031-fig02.jpg

O LPD é considerado positivo quando:

  • Na aspiração inicial, retorno 10 ou mais ml de sangue;
  • Presença de 100.000 hemácias/mm3 ou mais de 500 leucócitos/mm3;
  • Amilase > 175 U/dL;
  • Pesquisa positiva para bile, bactérias ou fibras alimentares.

Diante de algum desses achados, está indicada a laparotomia exploradora (LE). A contraindicação absoluta para sua realização é a presença de sinais e sintomas que, por si só, já indiquem a LE (Ex: pneumoperitônio, exame físico confiável, trauma penetrante com evisceração).

O FAST, por sua vez, não é invasivo e é muito mais prático, com curva de aprendizagem rápida e consiste na avaliação de 4 janelas (hepatorrenal, esplenorrenal, suprapúbica e pericárdica), tendo como objetivo identificar a presença de líquido livre na cavidade abdominal ao pensarmos nas três primeiras janelas citadas. 

Cenário 2: paciente estável

O paciente estável nos permite realizar exames com maior precisão diagnóstica e que guiam melhor a abordagem cirúrgica, sendo a tomografia computadorizada de abdome o exame de escolha. 

Tratamento do trauma abdominal contuso: modos cirúrgico e conservador

Então, neste momento, já avaliamos a estabilidade hemodinâmica do paciente e indicamos exame à beira leito ou tomografia. Agora, precisamos tratar: será que a lesão encontrada é indicativa de abordagem cirúrgica? Como já mencionado, os principais órgãos afetados são baço, fígado e intestino delgado. Vamos, então, focar nesses 3.

Trauma Esplênico

O baço é o principal órgão acometido em trauma abdominal contuso, mas nem sempre sua lesão indica abordagem cirúrgica. O trauma esplênico é classificado em 5 graus, estando a abordagem cirúrgica reservada para os graus IV (laceração com comprometimento de vasos segmentares ou hilares, produzindo desvascularização de >25% do braço) e V (baço pulverizado ou lesão hilar com desvascularização esplênica). Estando o paciente estável hemodinamicamente, sem sinais de peritonite, ausência de coagulopatia, sem outras condições que indiquem LE, podemos adotar o tratamento conservador.

Os pacientes com trauma esplênico em tratamento conservador devem ser internados em UTI por período de 48/72 horas, permanecendo em repouso absoluto, com medida seriadas de Hb/Ht e exame físico abdominal frequente. Passando esse período sem intercorrências, pode retornar à deambulação e iniciar dieta.

Trauma Hepático 

O fígado é o segundo órgão mais lesado em trauma abdominal contuso. Assim como o trauma esplênico, nem todo trauma hepático indica abordagem cirúrgica, sendo o grau VI (avulsão do órgão de seu pedículo vascular) o único que indica, isoladamente, procedimento cirúrgico. Os demais graus, desde que o paciente se apresente estável hemodinamicamente e sem sinais clínicos de peritonite, podem ser tratados de forma conservadora.

O tratamento conservador indica repouso absoluto por cinco dias (as primeiras 48/72 horas em UTI), com Hb/Ht seriados, monitorização dos sinais vitais e reavaliação frequentes. Caso ocorra alguma alteração, nova TC de abdome deve ser realizada. 

Ainda no assunto de trauma abdominal contuso, fique com uma imagem dos graus de trauma hepático!
Figura 4. Graus de trauma hepático. Disponível em: https://radiopaedia.org/articles/liver-trauma

Trauma de Intestino Delgado

Dentro deste tópico, o trauma de duodeno merece abordagem separada. Situações clássicas que podem envolvem o trauma de duodeno são: 

  • colisão sem uso de cinto de segurança;
  • com impacto sobre volante;
  • trauma abdominal pelo guidão de bicicleta. 

Em sua suspeita, devem ser pesquisados sinais de retropneumoperitônio: dor lombar e em flancos com irradiação até saco escrotal e crepitação ao toque retal. A lesão do órgão indica abordagem cirúrgica, que pode ser desde uma rafia simples (graus I e II com menos de seis horas do acidente) até duodenopancreatectomia (grau V: comprometimento maciço do complexo duodenopancreático ou desvascularização do órgão).

Nas lesões dos demais segmentos do intestino delgado, o procedimento cirúrgico envolve ragia simples ou a enterectomia, caso a lesão acometa mais de 50% da alça, ou na presença de várias lesões próximas às outras. Um sinal que deve remontar a lesão de delgado é o sinal do cinto de segurança.

Figura 5. Sinal do cinto de segurança. Disponível em: https://dontforgetthebubbles.com/seat-belt-injuries/

Além dos traumas abordados, existem, ainda, outras inúmeras lesões que podem ocorrer no trauma abdominal contuso. A ideia é, principalmente, saber como podemos investigar a depender da estabilidade do paciente e quando é necessário abordagem cirúrgica nos três principais órgãos acometidos. O estudo não deve parar por aqui! Após solidificar a base, continuem sedimentando, agregando e se aprofundando nas outras lesões.

Sobre trauma abdominal contuso, é isso!

Bom, agora ficou mais tranquilo entender a respeito do trauma abdominal contuso. Estão preparados para encontrar casos assim no pronto-socorro? E outros casos de emergência, estão confiantes? Se ainda não, dá uma checada no PSMedway, um curso inteirinho voltado para você conseguir dominar uma sala de emergência. E não deixe de acompanhar nosso blog e nosso app para mais informações e dicas para se dar bem nas provas de residência. Até a próxima!

Referências

  1. Deborah B Diercks. Initial evaluation and management of blunt abdominal trauma in adults.  Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-blunt-abdominal-trauma-in-adults?search=trauma%20abdominal%20contuso&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1.

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MatheusCarvalho Silva

Matheus Carvalho Silva

Matheus Carvalho Silva, nascido em 1993, em Coronel Fabriciano (MG), se formou em Medicina pela Universidade Federal Fluminense (UFF) e hoje é residente em Cirurgia Geral na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM).