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Trauma Esofágico: manejo inicial e diagnóstico precoce

Fala, galera! Beleza? Seguindo os temas cirúrgicos aqui do blog, hoje vamos conversar sobre o trauma esofágico

O objetivo é que, até o final da leitura, vocês saibam realizar o manejo inicial e diagnóstico precoce, pois eles interferem diretamente na morbimortalidade do paciente.

A avaliação inicial do trauma de lesão no pescoço ou tórax é baseada no mecanismo da lesão, localização e condição clínica do paciente. De forma geral, inclui TC do pescoço ou tórax. 

No entanto, a sensibilidade geral da TC para lesão esofágica é baixa. Dadas as limitações da TC, a esofagoscopia e a esofagografia podem ser necessárias para visualizar a lesão e a perfuração esofágica.

Vamos lá?

Trauma esofágico: anatomia

O esôfago fica no mediastino posterior e se estende da sétima vértebra cervical à décima primeira vértebra torácica, sendo dividido em esôfago cervical, torácico e intra-abdominal, o que influencia no diagnóstico e tratamento da lesão.

Trauma esofágico - anatomia
Figura 1: Relações anatômicas do esôfago cervical, torácico e intra-abadominal. Disponível em: NETTER, F. H. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

O suprimento arterial inclui a artéria tireóidea inferior (esôfago cervical), as artérias brônquicas e a aorta (esôfago torácico) e ramos da artéria gástrica esquerda e da artéria frênica inferior (esôfago abdominal). 

A drenagem venosa é feita pela(s): 

  • veia tireóidea inferior (esôfago cervical); 
  • veia ázigos, veia hemiázigos, ou veias brônquicas (esôfago torácico); 
  • a veia coronária (esôfago abdominal).

Como realizar o manejo inicial?

O manejo inicial inclui a segurança das vias aéreas, ressuscitação volêmica apropriada, avaliação laboratorial e exames de imagem. 

Inicialmente, podemos utilizar a radiografia de tórax, e achados como pneumomediastino, enfisema subcutâneo, pneumotórax, derrame pleural e atelectasia podem sugerir perfuração esofágica. 

Tomografia computadorizada e exames contratados via oral, como o esofagograma, são normalmente necessários para melhor caracterização do quadro. 

A endoscopia também pode ser uma ferramenta útil em caso de dúvida diagnóstica. Contudo, não é o exame de primeira linha, tendo em vista o risco de piora da perfuração ou agravamento da contaminação local. 

O paciente deve ser mantido em jejum e, no momento da esofagoscopia, uma sonda nasogástrica deve ser colocada sob visão direta para fornecer descompressão gastrointestinal, se possível. 

A inserção cega de uma sonda nasogástrica nunca deve ser tentada em um paciente com suspeita de lesão esofágica. Antibióticos intravenosos de amplo espectro devem ser administrados, cobrindo aeróbios e anaeróbios.

O tratamento do trauma esofágico sempre é cirúrgico?

Como em quase tudo na medicina, a resposta é: nem sempre. A abordagem da perfuração esofágica traumática depende da localização da lesão, gravidade da lesão, estado hemodinâmico do paciente e natureza e gravidade das lesões associadas.

Atraso no manejoPrecoce: menos de 24 h
Apresentação clínicaAusência de sintomas e sinais de sepse
Critérios radiológicosLocalização cervical ou torácica da perfuração esofágica Perfuração contida pelos tecidos circundantes- Intramural- Extravasamento mínimo de contraste periesofágico com drenagem intraesofágica- Ausência de contaminação pleural maciça
Características esofágicasSem doença esofágica preexistente
OutrosPossibilidade de vigilância intensiva por equipe especializadaDisponibilidade de equipe cirúrgica e radiológica 24 horas por dia
Tabela 1: Critérios para tratamento não cirúrgico de perfuração esofágica.

O manejo conservador e não operatório é uma alternativa para lesões mínimas, em pacientes estáveis, com diagnóstico precoce e sem sinais de contaminação local significativa. 

Quando optamos por esse manejo, o paciente deve permanecer em vigilância na UTI. Ele deve permanecer em jejum por via oral e tomar antibióticos de amplo espectro intravenosos durante a cicatrização. 

Lembrando que o suporte alimentar por via enteral ou parenteral deve ser introduzido precocemente, visto que a recuperação vai se prolongar. 

Procedimentos minimamente invasivos (por exemplo, drenagem de coleção por radiointervenção) também podem auxiliar no controle de contaminação local, sendo ferramentas adicionais no manejo não cirúrgico. 

A abordagem endoscópica pode ser realizada com uso de clips (em perfurações < 2 cm), stens* ou terapia endoluminal à vácuo.

A colocação de stent esofágico pode ser uma opção para pacientes instáveis ​​com inúmeras lesões. No entanto, ela não deve impedir tentativas subsequentes de intervenção cirúrgica.

O tratamento cirúrgico é a escolha para a maioria dos pacientes. Os princípios do reparo esofágico incluem desbridamento de material contaminado e necrótico, fechamento do defeito esofágico e drenagem ao redor do local de contaminação e reparo. 

Quando viável, o ideal é usar tecido vascularizado, como retalho muscular, retalho tímico ou retalho pericárdico para reforçar o reparo esofágico. 

O reparo primário é preferível dentro de 24 horas após a perfuração. Porém, o reparo pode ser realizado após 24 horas, dependendo do grau de contaminação e do tecido desvitalizado. 

Se houver contaminação significativa, a colocação de um dreno de sucção fechada é aconselhável e pode ajudar a prevenir a formação de abscesso pós-operatório. 

Nos casos em que rafia primária não pode ser realizada (área de perfuração de difícil acesso, necrose ou mediastinite severa, extensa área perfurada, concomitância com neoplasia esofágica ou instabilidade hemodinâmica), opta-se por ressecção ou exclusão do esôfago com esofagostomia cervical, gastrostomia e jejunostomia como via alimentar. 

Manejo pós-operatório

Após o reparo, a maioria recomenda o status nil per os (NPO) por vários dias. Uma sonda nasogástrica descompressiva não é necessária para lesão cervical, mas deve ser colocada sob visão direta para lesões esofágicas torácicas e abdominais identificadas. 

É razoável obter um esofagograma na ausência de complicações no 7º dia de pós-operatório, antes de iniciar a ingestão oral. 

Qualquer paciente com sinais clínicos de aspiração pós-operatória ou pneumonia deve ser avaliado broncoscopicamente.

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Referências

  1. P Raymond D. Surgical management of esophageal perforation [Internet]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-esophageal-injury-due-to-blunt-or-penetrating-trauma-in-adults?search=trauma%20de%20esofago&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1.
  2. Chirica M, Kelly M, Siboni S, Aiolfi A, Riva C, Asti E et al. Esophageal emergencies:

WSES guidelines. World Journal of Emergency Surgery. 2019;14(1). https://doi.org/10.1186/s13017-019-0245-2

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MatheusCarvalho Silva

Matheus Carvalho Silva

Matheus Carvalho Silva, nascido em 1993, em Coronel Fabriciano (MG), se formou em Medicina pela Universidade Federal Fluminense (UFF) e hoje é residente em Cirurgia Geral na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM).