Trauma esofágico: saiba tudo sobre manejo inicial e diagnóstico precoce

Seguindo os temas cirúrgicos abordados anteriormente, o trauma esofágico é pertinente nos plantões. Porém, você sabe como realizar o manejo inicial e o diagnóstico precoce dessa condição? Esses aspectos interferem diretamente na morbimortalidade do paciente.

A avaliação inicial do trauma de lesão no esôfago é baseada no mecanismo da lesão, na localização e na condição clínica do paciente. De forma geral, inclui TC do pescoço ou do tórax.

No entanto, a sensibilidade geral da TC para lesão esofágica é baixa. Dadas as limitações da TC, a esofagoscopia e a esofagografia podem ser necessárias para visualizar a lesão e a perfuração esofágica.

Anatomia do trauma esofágico

O esôfago fica no mediastino posterior e estende-se da sétima vértebra cervical à décima primeira vértebra torácica. Ele é dividido em esôfago cervical, torácico e intra-abdominal, o que influencia o diagnóstico e o tratamento da lesão esofágica.

O suprimento arterial inclui a artéria tireóidea inferior (esôfago cervical), as artérias brônquicas, a aorta (esôfago torácico), os ramos da artéria gástrica esquerda e da artéria frênica inferior (esôfago abdominal). A drenagem venosa é feita pela:

• veia tireóidea inferior (esôfago cervical); 
• veia ázigo, veia hemiázigo ou veia brônquica (esôfago torácico); 
• veia coronária (esôfago abdominal).

Como realizar o manejo inicial?

O manejo inicial inclui segurança das vias aéreas, ressuscitação volêmica apropriada, avaliação laboratorial e exames de imagem. É possível utilizar radiografia de tórax. Achados como pneumomediastino, enfisema subcutâneo, pneumotórax, derrame pleural e atelectasia podem sugerir perfuração esofágica.

Diagnóstico por imagem

A tomografia computadorizada e os exames contratados via oral, como o esofagograma, são normalmente necessários para melhor caracterização do quadro de trauma esofágico.

A endoscopia também pode ser uma ferramenta útil em caso de dúvida diagnóstica. Contudo, não é o exame de primeira linha, tendo em vista o risco de piora da perfuração ou o agravamento da contaminação local.

O paciente deve ser mantido em jejum. No momento da esofagoscopia, uma sonda nasogástrica deve ser colocada sob visão direta para fornecer descompressão gastrointestinal, se for possível.

A inserção cega de uma sonda nasogástrica nunca deve ser tentada em um paciente com suspeita de lesão esofágica. Antibióticos intravenosos de amplo espectro devem ser administrados, cobrindo aeróbios e anaeróbios.

O tratamento do trauma esofágico sempre é cirúrgico?

Como em quase tudo na Medicina, a resposta é nem sempre. A abordagem da perfuração esofágica traumática depende da localização da lesão, da gravidade da lesão, do estado hemodinâmico do paciente e da natureza das lesões associadas.

Atraso no manejo	Precoce: menos de 24h
Apresentação clínica	Ausência de sintomas e sinais de sepse
Critérios radiológicos	Localização cervical ou torácica da perfuração esofágica; Perfuração contida pelos tecidos circundantes; Intramural; Extravasamento mínimo de contraste periesofágico com drenagem intraesofágica; Ausência de contaminação pleural maciça
Características esofágicas	Sem doença esofágica preexistente
Outros	Possibilidade de vigilância intensiva por equipe especializada; Disponibilidade de equipe cirúrgica e radiológica 24 horas

O manejo conservador e não operatório no trauma esofágico é uma alternativa para lesões mínimas, em pacientes estáveis, com diagnóstico precoce e sem sinais de contaminação local significativa.

O paciente deve permanecer em vigilância na UTI. Ele deve ficar em jejum por via oral e tomar antibióticos de amplo espectro intravenoso durante a cicatrização. Lembrando que o suporte alimentar por via enteral ou parenteral deve ser introduzido precocemente, visto que a recuperação vai se prolongar.

Procedimentos minimamente invasivos

Os procedimentos minimamente invasivos (por exemplo, drenagem de coleção por rádio intervenção) também podem auxiliar no controle de contaminação local, sendo ferramentas adicionais no manejo não cirúrgico. A abordagem endoscópica pode ser realizada com uso de clips, stens ou terapia endoluminal a vácuo.

O tratamento cirúrgico é a escolha para a maioria dos pacientes com trauma esofágico. Os princípios do reparo esofágico incluem desbridamento de material contaminado e necrótico, fechamento do defeito esofágico, drenagem ao redor do local de contaminação e reparo.

Quando for viável, o ideal é usar tecido vascularizado, como retalho muscular, retalho tímico ou retalho pericárdico, para reforçar o reparo esofágico. O reparo primário é preferível em 24 horas após a perfuração. Porém, pode ser realizado após 24 horas, dependendo do grau de contaminação e do tecido desvitalizado.

Se houver contaminação significativa na região, a colocação de um dreno de sucção fechada é aconselhável e pode ajudar a prevenir a formação de abscesso pós-operatório.

Nos casos em que rafia primária não pode ser realizada (área de perfuração de difícil acesso, necrose, mediastinite severa, entre outros), opta-se por ressecção ou exclusão do esôfago com esofagostomia cervical, gastrostomia e jejunostomia como via alimentar.

Manejo pós-operatório

Após o reparo, a maioria recomenda o status nil per os (NPO) por vários dias. Uma sonda nasogástrica descompressiva não é necessária para lesão cervical, mas deve ser colocada sob visão direta para lesões esofágicas torácicas e abdominais identificadas.

É razoável obter um esofagograma na ausência de complicações no sétimo dia de pós-operatório, antes de iniciar a ingestão oral. Qualquer paciente com sinais clínicos de aspiração pós-operatória ou pneumonia deve ser avaliado broncoscopicamente.

Aprenda mais sobre práticas de emergência com a nossa ajuda

Agora que você ficou por dentro de todas as informações sobre o manejo inicial e os tratamentos do trauma esofágico, que tal aprender mais sobre outras práticas de emergência? Para isso, conheça a Academia Medway. Por lá, é possível encontrar materiais gratuitos, como e-books e minicursos.