Síndrome Neuroléptica Maligna (SNM): Sintomas, Tratamento e Prognóstico

A Síndrome Neuroléptica Maligna (SNM) é uma condição clínica rara, relacionada à utilização de fármacos que atuam como antagonistas dopaminérgicos (sendo os neurolépticos os principais deles). 

Apesar de pouco frequente, a SNM apresenta potencial risco de vida para o paciente, sendo considerada uma emergência médica e portanto muito importante para nossa prática clínica.

Sintomas clínicos da Síndrome Neuroléptica Maligna: a tétrade característica

A fisiopatologia envolve o bloqueio dos receptores D2 da dopamina no sistema nervoso central, o que gera disfunção na regulação da temperatura, do tônus ​​muscular e das funções autônomas, compondo um quadro clínico bem característico e importante de ser precocemente identificado.

O diagnóstico da SNM requer a história de exposição a um antagonista dopaminérgico, somada a sinais e sintomas cardinais classicamente caracterizada por quatro pilares (a tétrade sintomática):

1. Estado Mental Alterado: É frequentemente o primeiro sintoma e pode ser erroneamente desconsiderado em pacientes com psicose.
2. Rigidez Muscular: Rigidez intensa (“em cano de chumbo”), que pode levar a rabdomiólise.
3. Disautonomia: Alterações na regulação autônoma do corpo (ex: flutuações da pressão arterial, taquicardia, diaforese, incontinência urinária).
4. Hipertermia: Febre alta (geralmente > 38°C, que pode ser o sintoma mais perigoso.

Causas e agentes de risco da Síndrome Neuroléptica Maligna

A causa da SNM ainda é desconhecida, sendo considerada uma reação idiossincrática, ou seja, depende da susceptibilidade do indivíduo e não apenas da dose do medicamento, porém, sabe-se que maiores doses relacionam-se a maiores riscos.

Embora seja mais comum surgirem os sintomas nos primeiros dias (3 a 7 dias) após o início da medicação/aumento da dose, as manifestações também são frequentes em até duas semanas, podendo inclusive aparecer já na primeira dose ou após anos de uso, sendo portanto imprevisíveis.

Torna-se um diagnóstico viável para pacientes que iniciaram tratamento medicamentoso com antagonistas dopaminérgicos.

Os neurolépticos ou antipsicóticos são os agentes mais comuns (Haloperidol, Clorpromazina, Risperidona, Olanzapina, Quetiapina, entre outros). No entanto, outras medicações podem ser a causa, como anti-eméticos e procinéticos de ação antidopaminérgica, como:

• Metoclopramida
• Prometazina
• Domperidona.

Como é feito o diagnóstico da SNM?

É um diagnóstico clínico sindrômico que depende da alta suspeição do profissional de saúde, principalmente em pacientes com psicose em uso de neurolépticos, onde a alteração de consciência pode ser confundida inicialmente.

Embora não haja um exame confirmatório específico, o médico deve solicitar exames laboratoriais que podem corroborar com sua suspeita diagnóstica, avaliando de forma indireta as consequências da rigidez muscular e da disautonomia, como:

• Eletrólitos
• Função renal
• Creatinina fosfoquinase (CPK).

Além disso, deve ser feito diagnóstico diferencial com condições que podem apresentar manifestações semelhantes, como hipertermia, rigidez muscular e alteração do estado mental, sendo as principais delas:

• Síndrome Serotoninérgica
• Catatonia Maligna
• Hipertermia Maligna
• Infecções de Sistema Nervoso Central

Tratamento da Síndrome Neuroléptica Maligna

O tratamento da Síndrome Neuroléptica Maligna deve ser imediato, suspendendo o agente causador e proporcionando medidas de suporte agressivas.

Ações imediatas e suporte:

• Suspensão do medicamento: Interrupção imediata do neuroléptico (ou outro agente causal).
• Controle da rigidez e hipertermia: Uso de benzodiazepínicos em altas doses para combater a rigidez
• Hidratação e correção de distúrbios hidroeletrolíticos
• Suporte avançado em quadros mais graves, pode ser necessário: auxílio de intubação traqueal e ventilação mecânica ou coma induzido.

Medicamentos específicos:

Recorre-se à utilização de medicamentos específicos, apesar de sua eficácia não ser totalmente comprovada em estudos clínicos controlados:

• Dantrolene: Utilizado para tratar a hipertermia e rigidez.
• Bromocriptina: Utilizada para recuperar a atividade dopaminérgica (agonista de dopamina).
• Amantadina: Também utilizada com o objetivo de recuperar a atividade dopaminérgica.

Outros recursos:

Em casos refratários ao tratamento, o médico pode recorrer a outras técnicas para auxiliar a recuperação do paciente:

• Eletroconvulsoterapia: Age diretamente na atividade elétrica cerebral
• Plasmaférese: Troca plasmática terapêutica

Complicações e prognóstico: a SNM tem cura?

A Síndrome Neuroléptica Maligna tem cura e o tratamento imediato é crucial. A condição pode durar entre 7 a 14 dias após a suspensão do neuroléptico, mas o tempo de recuperação total varia.

Quando o diagnóstico e o tratamento são tardios, a síndrome pode evoluir para um quadro mais grave, apresentando sérias complicações e óbito em até 20% dos casos. 

As principais complicações clínicas são:

• Rabdomiólise
• Insuficiência Renal Aguda
• Insuficiência Respiratória Aguda
• Sepse
• Arritmias
• Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) / Embolias

Referências

Carvalho RT, et al. Manual da residência de cuidados paliativos: abordagem multidisciplinar. 2ª ed. Santana de Parnaíba [SP]: Manole, 2022. 

Castilho RK, et al. Manual de Cuidados Paliativos. 3ª ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2021.

D’Alessandro MPS, et al. Manual de Cuidados Paliativos.  São Paulo: Hospital Sírio Libanês; Ministério da Saúde, 2020.

Floriane CA. Considerações bioéticas sobre os modelos de assistência no fim da vida. Cadernos de Saúde Pública, v. 37, n. 9, 2021.

Floriane CA. Moderno movimento hospice: kalotanásia e o revivalismo estético da boa morte. Revista Bioética, v. 21, n. 3, p. 397-404, 2013.

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