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Tudo sobre toque retal e PSA no câncer de próstata

O câncer de próstata é uma neoplasia de incidência elevada e crescente em todo o mundo, incluindo no Brasil. No país, é o tumor mais frequente em homens (desconsiderando tumores de pele não melanoma). Apesar de ser um tema comum, muitos homens não se sentem confortáveis ou desconhecem o assunto, que sempre deve ser abordado em consulta médica. Por isso, hoje vamos falar sobre a importância do toque retal.

Como pode ser feito o rastreamento e diagnóstico precoce do câncer de próstata? 

O uso na prática clínica da dosagem de PSA (antígeno prostático específico) e do toque retal são meios de auxiliar a detecção do câncer de próstata em estágio localizado. Após a introdução do uso do PSA nos anos 90 para diagnóstico precoce do câncer de próstata, houve um aumento da sua incidência. 

O rastreio para doenças que demoram a causar sintomas é utilizado para evitar o diagnóstico já em estágio avançado. Geralmente, a doença não causa sintomas precocemente, sendo as queixas urinárias associadas a alterações da próstata relacionadas com aumento benigno da mesma. 

Pacientes nos quais a detecção precoce do câncer de próstata é benéfica são os que têm história familiar de parente de primeiro grau com a doença (diagnosticada antes dos 65 anos), pacientes com idade mais avançada e negros, já que são os principais fatores de risco da neoplasia. 

Os exames também podem ser realizados em pacientes sem fatores de risco, mas que solicitam por fazer a investigação.

Para pacientes sem fatores de risco associados, o rastreamento se inicia aos 50 anos. Em pacientes com mutação no gene BRCA1 e BRCA2, o início do rastreamento é feito mais cedo, aos 40 anos. Em pacientes negros e com história familiar presente, o rastreamento pode se iniciar aos 40 a 45 anos.

PSA 

O valor sérico de PSA está diretamente relacionado com o risco de neoplasia de próstata, além de ter relação com agressividade da doença. A elevação do PSA pode preceder de 5 a 10 anos das manifestações clínicas da neoplasia.

O PSA é uma substância produzida pela próstata, e o aumento da concentração sérica do PSA no câncer de próstata se relaciona à alteração arquitetural histológica da próstata. É recomendado que se faça o rastreamento a cada um a dois anos

Figura 1 – PSA (antígeno prostático específico)
Figura 1 – PSA (antígeno prostático específico). Fonte: iStock.

Valor de PSA igual ou maior que 4,0 ng/mL é suspeito, fazendo com que os pacientes sejam encaminhados para realização de biópsia transretal guiada por ultrassonografia. Em casos de PSA entre 4,0 e 7,0 ng/mL, o teste pode ser repetido em 6 a 8 semanas para verificar se a elevação não estava relacionada a algum fator benigno passageiro, antes de encaminhar o paciente a um urologista. 

A velocidade de elevação do PSA geralmente não é utilizada no diagnóstico inicial de pacientes, mas tem maior papel no seguimento de pacientes já diagnosticados com câncer de próstata, auxiliando na detecção de recidivas e também na monitorização de resposta ao tratamento.

O PSA também é utilizado para agrupar pacientes de acordo com o risco do câncer de próstata (baixo, intermediário e alto), associado ao Gleason e ao estádio clínico, guiando o tratamento. 

Não custa lembrar: na relação PSA livre/PSA total acima de 25%, o risco de neoplasia de próstata é baixo (maior chance de se tratar de aumento benigno da próstata). Já quando a relação é menor que 10%, maior é o risco de neoplasia. Essa relação só deve ser considerada para valores de PSA menores que 10 ng/mL. 

Não se assuste: o PSA também pode estar aumentado na hiperplasia prostática benigna, prostatite, biópsia de próstata, idade elevada do paciente, cistoscopia, ressecção transuretral de próstata, retenção urinária, ejaculação (relação sexual), ciclistas que andaram de bicicleta recentemente e trauma perineal. 

Não se engane: o uso de inibidores de 5-alfa-redutase, como finasterida e dutasterida, pode diminuir o valor do PSA (nesse caso, valor maior do que 0,5 ng/mL já é considerado suspeito). 

Toque retal

O toque retal é um exame realizado geralmente em pacientes maiores de 40 anos, e quando associado à dosagem de PSA, aumenta a sensibilidade do exame laboratorial. Isoladamente, possui baixa especificidade e sensibilidade.

Figura 2 – Toque retal, realizado com luva simples e lubrificante, seguido de introdução do dedo indicador do médico no ânus do paciente, tocando a região posterior da próstata, em posição de litotomia
Figura 2 – Toque retal, realizado com luva simples e lubrificante, seguido de introdução do dedo indicador do médico no ânus do paciente, tocando a região posterior da próstata, em posição de litotomia. Fonte: Clínica Griffon.

O exame avalia as regiões posterior e laterais da glândula prostática, excluindo outras áreas onde o câncer também poderá se desenvolver.

Figura 3 – Toque retal contemplando região posterior e lateral de próstata, além de aumento assimétrico da próstata
Figura 3 – Toque retal contemplando região posterior e lateral de próstata, além de aumento assimétrico da próstata. Fonte: Santa Casa de Maceió, 2020.

Não existe consenso entre as sociedades de urologia em relação ao uso do toque retal como medida de diagnóstico precoce do câncer de próstata. Por exemplo, segundo a American Urological Association (AUA), não existe evidência para utilização de outro teste além do PSA para indicar necessidade de biópsia prostática. 

Porém, em paciente submetido ao exame, qualquer alteração como nodulação, enduramento ou assimetria da próstata ao toque, independentemente do valor do PSA, deve ser investigada e o paciente encaminhado para um urologista. O aumento simétrico da próstata ao toque é sugestivo de hiperplasia prostática benigna, e só é suspeito quando associado à elevação de PSA. 

Para concluir o assunto de toque retal

A detecção precoce do câncer de próstata com dosagem de PSA e toque retal não está indicada para pacientes com baixa expectativa de vida (menor que 10-15 anos) e com comorbidades mal controladas. 

Pacientes acima de 70-75 anos geralmente não possuem benefício com os métodos de detecção precoce, já que provavelmente não serão submetidos a tratamento invasivo. É interessante e também possível levar em conta a opinião do próprio paciente sobre até quando realizar exames de rastreamento

É preciso considerar que o rastreio pode interferir na qualidade de vida dos pacientes, levando ao aumento de casos falso-positivos, biópsias prostáticas desnecessárias, ansiedade e complicações relacionadas ao tratamento da neoplasia. 

No Brasil e no SUS: o Ministério da Saúde, assim como a Organização Mundial da Saúde, não recomendam o rastreamento do câncer de próstata, ou seja, não é indicado que homens sem sinais ou sintomas façam a dosagem de PSA nem o toque retal. A decisão pode ser discutida entre médico e paciente. 

É estimulado que seja realizada a prevenção do câncer de próstata através de uma alimentação saudável, peso corporal adequado, prática de atividade física, não fumar e não consumir bebidas alcoólicas.

Referências

CÂNCER de próstata. Ministério da Saúde, 16 nov. 2020. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/c/cancer-de-prostata. Acesso em: 2 dez. 2021.

HOFFMAN, Richard M. Screening for prostate cancer. UpToDate, 1 jul. 2021. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/screening-for-prostate-cancer. Acesso em: 2 dez. 2021.NARDI, Aguinaldo Cesar et al. (Ed.). Urologia Brasil. São Paulo: PlanMark; Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Urologia, 2013.

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