Uso de anticoncepcional por mulheres com enxaqueca crônica

Fala pessoal, tudo bem? Hoje nós vamos falar sobre um tema muito frequente nas consultas ginecológicas: o uso de anticoncepcional hormonal por mulheres portadoras de enxaqueca crônica. Quando podemos prescrever? Qual será o impacto do uso do anticoncepcional no controle da enxaqueca?

A enxaqueca é uma condição muito prevalente no sexo feminino, podendo acometer até 18% das mulheres durante a menacme. Por isso, o planejamento e a escolha da melhor opção de anticoncepção para pacientes com este diagnóstico é um tema importante. A presença de enxaqueca, muitas vezes, vai influenciar no método contraceptivo a ser escolhido.

Este texto se baseia principalmente nos Critérios Médicos de Elegibilidade para uso de métodos anticoncepcionais da Organização Mundial da Saúde. Sempre que vocês tiverem dúvidas sobre poder ou não introduzir um método contraceptivo numa situação específica esses critérios vão ajudar bastante. Vamos nessa entender o anticoncepcional e a enxaqueca, então?

Diagnóstico de enxaqueca

Pessoal, sabemos que um dos principais motivos que leva uma mulher a agendar uma consulta com o ginecologista é a necessidade de anticoncepção. E a escolha do melhor método contraceptivo para cada paciente envolve entender as comorbidades e os riscos que essa mulher apresenta. Dentre essas comorbidades, devemos sempre lembrar da enxaqueca: condição bastante prevalente e que pode limitar as opções de anticoncepção para nossa escolha.

Não é nada infrequente que uma mulher nos procure para receber uma prescrição de contraceptivo sem saber que aquela dor de cabeça que ela sente duas ou três vezes por mês tem o nome de enxaqueca. Em muitas situações, ela pode referir uma cefaléia crônica quando perguntamos ativamente, mas o diferencial com o diagnóstico de enxaqueca pode não ter sido realizado até este momento, principalmente no caso de mulheres jovens.

Por isso é muito importante saber quais são as características principais da enxaqueca e, nos casos suspeitos, encaminhar para diagnóstico e tratamento adequado. Esses dados de anamnese podem mudar a escolha do método contraceptivo que vamos propor para a paciente neste momento.

A enxaqueca é um tipo específico de cefaléia crônica. Em geral se caracteriza por dor unilateral, pulsátil, com intensidade de moderada a forte. Tem duração variável, podendo a crise durar até 72 horas. Em geral, apresenta piora da dor com a presença de luz, sons e odores e pode ser acompanhada de náuseas ou vômitos.

É muito importante ainda saber caracterizar os sintomas de aura e suspeitar de que esta condição pode estar acompanhando as crises de enxaqueca. Em geral, a aura se caracteriza pela presença de sintomas neurológicos que antecedem a crise de enxaqueca ou se iniciam juntamente com a dor. Os sintomas mais frequentes são alterações visuais (principalmente escotomas e amaurose fugaz), alterações de fala, tontura, formigamentos e tremores. Em geral, estes sintomas duram até trinta minutos e melhoram progressivamente.

Principais características da enxaqueca crônica

Unilateral ou hemicraniana

Pulsátil

Moderada a forte intensidade (incapacitante)

Crise com duração de até 72 horas

Piora da dor com exposição à luz, barulho ou odores

Acompanhada de náuseas ou vômitos

Se você quiser saber com mais detalhes sobre os critérios diagnósticos de enxaqueca acesse este texto AQUI.

O tratamento da enxaqueca crônica envolve a profilaxia de novas crises através de mudanças no estilo de vida e da retirada de fatores desencadeantes, além de medicação específica (propranolol, topiramato, amitriptilina, dentre outros). Envolve também o tratamento agudo das crises através do uso de analgésicos simples, anti-inflamatórios não hormonais, antieméticos e triptanos.

Estamos falando de uma doença bastante frequente e que pode ser limitante para as portadoras. Por isso, o diagnóstico e tratamento adequados são muito importantes. E é o médico generalista que, muitas vezes, vai suspeitar do diagnóstico de enxaqueca.

Ok, já sabemos que a paciente é portadora de enxaqueca. E qual o problema de prescrever anticoncepcional para ela?

O primeiro ponto de atenção é que o uso de anticoncepcional hormonal pode agravar a frequência e a intensidade das crises de cefaléia crônica, incluindo a enxaqueca. Essa piora é mais frequente durante os primeiros meses de uso do método. A paciente deve estar ciente deste risco e orientada a retornar para nova consulta caso isso aconteça.

Além disso, a presença de enxaqueca, principalmente com aura, está relacionada a um risco maior de acidente vascular cerebral. E o uso de método contraceptivo contendo estrogênio pode aumentar ainda mais esse risco. Grave, certo? E pela potencial gravidade dessa condição a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda uma série de cuidados ao realizar a prescrição de anticoncepcional hormonal para pacientes com diagnóstico de enxaqueca. 

Vamos falar sobre essas recomendações em breve, mas já adianto que é importante considerar a presença de aura acompanhando o quadro de enxaqueca, a idade da paciente e outras possíveis condições que aumentem o risco cardiovascular desta mulher. Esses dados serão importantes na escolha do melhor método contraceptivo para a paciente.

Enxaqueca sem aura

A maior parte das mulheres com diagnóstico de enxaqueca crônica não apresenta sintomas de aura associados às crises. Para essas mulheres o uso de métodos contraceptivos hormonais, com ou sem estrogênio associado, está liberado até os 35 anos de idade (categoria 2 pela OMS).

Mas vale questionar sobre outros fatores de risco para doenças cardiovasculares e individualizar esta escolha ao discutir os riscos e benefícios da medicação com a paciente. Se esta mulher apresenta associação com tabagismo, obesidade, hipertensão arterial crônica, diabetes mellitus ou dislipidemia, evitar o uso de estrogênios pode ser uma boa ideia, certo?

Após os 35 anos de idade o contraceptivo de escolha deve ser não hormonal ou hormonal com progestagênio exclusivamente. Os métodos hormonais combinados não devem ser prescritos, independentemente da via de administração (categoria 3-4 pela OMS). 

Nos casos de piora da frequência ou intensidade das crises após a introdução de método com estrogênio associado é recomendado pela OMS avaliar a paciente e substituir o método por progestágeno isolado ou método não hormonal.

Enxaqueca com aura

Até 5% das mulheres no menacme apresentam o diagnóstico de enxaqueca com aura. Essas mulheres apresentam risco aumentado de complicações vasculares, como o acidente vascular cerebral e o infarto agudo do miocárdio. O risco é maior em 2 a 4 vezes, e pode aumentar ainda mais caso a mulher esteja fazendo uso de anticoncepcional combinado.

Por este motivo, as pacientes com diagnóstico de enxaqueca com aura não devem receber métodos contraceptivos combinados por nenhuma via, independente da idade (categoria 4 pela OMS). Está contraindicado o uso de pílula anticoncepcional combinada, injetável mensal, adesivo transdérmico ou anel vaginal.

Em caso de piora da frequência ou intensidade das crises de enxaqueca ou ainda do aparecimento de novos sintomas após introdução de método contraceptivo, tal método deve ser revisto.

	Método hormonal combinado	Método somente com progestagênio	Método não hormonal
Enxaqueca sem aura < 35 anos	Categoria 2	Categoria 1 – 2	Categoria 1
Enxaqueca sem aura > 35 anos	Categoria 3 – 4	Categoria 2	Categoria 1
Enxaqueca com aura	Categoria 4	Categoria 2	Categoria 1

Classificação dos métodos contraceptivos para uso em pacientes com enxaqueca de acordo com os Critérios Médicos de Elegibilidade da Organização Mundial da Saúde

Enxaqueca menstrual

Muitas mulheres com diagnóstico de enxaqueca crônica podem apresentar piora dos sintomas durante a menstruação ou nos dias que antecedem este período. É o que chamamos de enxaqueca menstrual ou catamenial. 

A piora do quadro acompanhando o período menstrual provavelmente se justifica pela diminuição fisiológica do estrogênio neste período, além da liberação de fatores inflamatórios durante a menstruação.

Mulheres que sofrem de enxaqueca menstrual podem se beneficiar do uso de pílula anticoncepcional combinada contínua. Em caso de preferência por pílula com pausa as possibilidades são: a escolha de uma pílula com pausa de poucos dias (4) ou a manutenção do uso de estrogênio em dose baixa durante a pausa. Ou seja, evitar a retirada total de estrogênios durante o período menstrual ajuda muito no controle de sintomas destas pacientes. Essas escolhas auxiliam no tratamento preventivo da enxaqueca e podem ser associadas ao tratamento convencional da doença.

E antes de seguirmos para falar dos contraceptivos de emergência, quero aproveitar para te contar que temos um e-book completo e gratuito com os temas mais relevantes para o acompanhamento de rotina da gestante, com base nas recomendações mais recentes do Ministério da Saúde e da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo). Estou falando do e-book ABC do pré-natal: o que todo estudante de medicina deve saber! Aproveita para já fazer download clicando AQUI.

E os contraceptivos de emergência?

As mulheres com diagnóstico de enxaqueca, com ou sem aura, podem utilizar contraceptivo de emergência (categoria 2 pela OMS). Assim, essas mulheres podem utilizar as pílulas contendo levonorgestrel isolado sem riscos associados ao diagnóstico de base.

Não custa nada perguntar

Pessoal, falamos aqui sobre como escolher o método contraceptivo para pacientes com enxaqueca a depender da idade, presença de aura e outros fatores de risco para doenças cardiovasculares. Mas a mensagem principal é: perguntem para as pacientes sobre o diagnóstico de enxaqueca e sobre sintomas de aura. 

E mais do que isso, perguntem sobre cefaléia crônica e suas características e façam a suspeita de enxaqueca quando for o caso. Só assim vamos ter certeza de que a paciente realmente está livre deste diagnóstico e que podemos prescrever qualquer método contraceptivo para ela.

Entendeu a escolha do anticoncepcional em mulheres com enxaqueca?

Esperamos que este texto te ajude quando o tema for escolha do método contraceptivo. Principalmente porque contracepção não é assunto só de ginecologista não. Todo médico generalista precisa conhecer sobre esse assunto e auxiliar as pacientes na escolha do melhor método, quando necessário.

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