5 questões de Neurologia comentadas

Opa galera, tudo certo? Como vocês já sabem, o papo aqui é reto, então direto ao ponto: nesse post, vamos seguir com nossa série de textos em que trazemos questões de diferentes áreas médicas comentadas pelos nossos professores, para você testar seus conhecimentos e ainda receber aquela assistência para qualquer dúvida que surgir.  Dessa vez, veremos 5 questões de Neurologia comentada.

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Bora lá? Sem perder tempo, vamos direto para a primeira das nossas 5 questões de Neurologia comentadas!

Questão 1

USP-RP 2021 – Paciente de 35 anos previamente hígido apresenta quadro súbito de cefaléia intensa e explosiva durante um jogo de futebol com os amigos, sendo imediatamente levado ao pronto socorro. Está sonolento mas responde ao ser questionado. Refere ter a dor de cabeça mais forte de sua vida e que está enxergando dobrado. Ao exame apresenta pressão arterial de 190 x 120 mmHg está sonolento e apresenta oftalmoparesia e midríase no olho esquerdo. A tomografia (sem contraste) inicial é mostrada na figura.

Qual a conduta imediata mais adequada?

A. Dexametasona endovenosa.

B. Manitol endovenoso.

C. Angiografia cerebral.

D. Punção diagnóstica do líquido cefalorraquidiano.

Comentário

Na primeira das nossas questões de Neurologia comentadas, trouxemos um paciente de 35 anos com quadro de cefaleia de início súbito, de forte intensidade associada à hipertensão sistêmica e diplopia (será que o paciente apresenta aumento da pressão intracraniana?).

Na imagem, vemos uma TC de crânio mostrando hiperdensidade das cisternas da base – note que o ‘mickey’ do mesencéfalo está contornado por conteúdo hiperdenso, no caso sangue (agudo). 

Estamos diante de uma TC de crânio com HSA não traumática. A banca pergunta qual a conduta imediata mais adequada.

A conduta imediata seria controlar a pressão arterial do paciente (emergência hipertensiva) e instituir medidas para paciente neurocrítico (cabeceira a 30º e centralizada, evitar hipertermia, evitar hipo e hiperglicemia, manter euvolemia), porém não temos essa alternativa. Aí você vai me dizer “mas temos outras medidas para HIC, não temos?” Temos, mas o uso não está indicado de rotina, já conversaremos sobre isso.

A grande maioria dos casos de HSA não traumática ocorre por ruptura de aneurisma na região do Polígono de Willis, a artéria mais comum é a comunicante anterior. Logo o tratamento é a abordagem deste aneurisma, que pode ser por arteriografia e aplicação da ‘coil’, uma espécie de ‘cola’ que preenche o espaço do aneurisma (uma forma de “embolização”). 

Vamos às alternativas?

A. Incorreta. Não há benefício em realizar corticoide neste momento. Essa daqui é para pegar aquele aluno desavisado que na dúvida sempre marca corticoide (não sabe o que tem dá meticorten). O uso de corticoide na hipertensão intracraniana é off-label, e está indicado em imagens com efeito de massa, com edema perilesional (lesões tumorais, por exemplo)

B. Incorreta. O Manitol é utilizado para controle de hipertensão intracraniana importante, refratária, não é o caso do nosso paciente que nem passou pelas medidas iniciais ainda. Não fazemos nem manitol, nem salina hipertônica de rotina para os casos de hipertensão intracraniana (HIC). Ele não diminui a mortalidade, na verdade, existem estudos observacionais que levantaram a hipótese de que ele inclusive aumenta a mortalidade. Por isso, serve apenas de ponte para o tratamento cirúrgico em caso de hipertensão intracraniana (geralmente, craniectomia descompressiva)

C. Correta. A angiografia é o procedimento de escolha no momento (após as medidas iniciais que citei anteriormente) pois além da confirmação diagnóstica, ela permite a abordagem do aneurisma e a oclusão dele com parada do sangramento e prevenção de novos eventos. Lembra que a abordagem do aneurisma deve ser feita o mais precocemente possível para evitar as complicações (como vasoespasmo) ou permitir o tratamento delas quando elas aparecerem (como usar noradrenalina em caso de vasoespasmo e evitar uma isquemia cerebral). Além disso, a manipulação tardia (entre o 3º e o 14º dia), para alguns autores, poderia estar relacionada a um maior risco de complicações. Sabe-se que essa recomendação hoje caiu por terra e a orientação é abordar o mais precocemente possível.

D. Incorreta. Não há benefício em fazer a punção no momento, uma vez que o diagnóstico já está evidente pela TC de crânio. A punção lombar é mais sensível para diagnóstico de HSA e pode ajudar quando a suspeita é muito grande e a TC de crânio não visualiza sangramento, neste caso o sangramento está claro através da TC. 

Visão do aprovado: Você precisa dominar as principais alterações em imagem de crânio. Tenha segurança para diagnosticar HSA, hematomas epidural e subdural, hemorragia intraparenquimatosa e neurotoxoplasmose, pois não tenha dúvidas que vai cair uma imagem dessas!

Nível de dificuldade: moderado.

Gabarito: alternativa C.

Questão 2

UFPR 2021 – Um homem de 63 anos é trazido pelos familiares à unidade de pronto atendimento com relato de afasia e hemiparesia à direita, de início súbito, com 2 horas de evolução. O paciente é previamente hipertenso, diabético e tabagista, com tratamento irregular da hipertensão e do diabetes, sem relato de episódios prévios semelhantes. Em relação ao caso clínico apresentado e à conduta na sala de emergência, é correto afirmar:

A. Se a glicemia capilar do paciente estiver 35 mg/dL, deve-se fazer a correção da hipoglicemia antes de se considerar outro tratamento farmacológico emergencial.

B. Uma vez que eventos hemorrágicos são a causa mais frequente da apresentação clínica descrita, deve ser feita tomografia de crânio com contraste na avaliação inicial.

C. Na tentativa de diminuir a progressão do trombo/coágulo, deve-se iniciar o tratamento com antiagregação plaquetária dupla na primeira avaliação, antes mesmo de uma tomografia de crânio.

D. Como o quadro clínico ainda não permite a diferenciação entre um ataque isquêmico transitório e um acidente vascular encefálico, indica-se a realização de ressonância nuclear magnética antes de se considerar a possibilidade de trombólise.

E. Se a pressão arterial estiver acima de 185/110 mmHg no momento da avaliação, o paciente terá contraindicação absoluta à terapia trombolítica por conta do risco de sangramento.

Comentário

Essa é uma das questões de Neurologia comentadas mais interessantes, pois traz um paciente diabético com hemiparesia súbita. Seria um AVC?

Antes de pedir TC de urgência, lembrar sempre de solicitar a glicemia capilar (em diabéticos e não diabéticos), pois podemos ter um stroke mimics (uma condição que provoca déficit neurológico agudo, semelhante a um AVC) por hipoglicemia, principalmente em usuários de insulina, nos quais o risco de hipoglicemia é maior.

Se a  glicemia capilar estiver alterada, devemos corrigi-la e reavaliar o déficit. Se estiver normal, é provável que seja um AVC.

É importante frisar quais dados são importantes na avaliação inicial: nível de consciência, proteção de via aérea, sinais vitais e cálculo do NIHSS. Essencial também é definir o horário do ictus para possível indicação de trombólise / trombecomia e encaminhar o paciente para realização de TC de urgência para que possamos descartar um AVC hemorrágico.

Após essa breve revisão, vamos ver nossas alternativas? 

A. Correta. Se houver hipoglicemia, é provável estarmos diante de um stroke mimics: devemos corrigir o distúrbio e reavaliar o déficit após normalização da glicemia capilar. 

B. Incorreta. AVC isquêmico é a causa mais comum da apresentação descrita e a TC deve ser feita, sem contraste, após exclusão de stroke mimics.  

C. Incorreta. Primeiro devemos descartar AVC hemorrágico, que por si só contraindica antiagregação. Além disso, se for indicada a trombólise para o AVC isquêmico, devemos investigar mecanismo e esperar para antiagregar (ao menos 24h) no caso de aterotrombótico ou anticoagular se o mecanismo for embólico.

D. Incorreta. Normalmente no AIT temos uma melhora espontânea do déficit dentro da primeira hora, o que não parece ser o caso do nosso paciente. Além disso o mesmo apresenta-se em tempo para tratamento (déficit com menos de 4h30min de instalação), logo deveriamos considerá-lo um AVEi elegível para trombólise – nessa situação não esperamos que ocorra melhora do déficit, tratamos o doente.

E. Incorreta. Não é nossa primeira conduta no caso, pois ainda não foi realizada avaliação inicial adequada, com glicemia capilar e TC. Mas se suspeitarmos de AVC isquêmico com indicação de trombólise (< 4,5 horas do ictus), avaliaremos se existe alguma contraindicação ao procedimento e, na sua ausência, indicaremos a terapia. Lembre-se também que PA > 185 x 105 mmHg não é contraindicação absoluta à trombólise, apenas deve ser reduzida antes de iniciarmos o procedimento. Caso a trombólise não esteja indicada podemos tolerar níveis pressóricos de até 220x120mmHg.

Visão do aprovado: Essa é uma das melhores questões de Neurologia comentadas para lembrarmos do manejo inicial de uma suspeita de AVC. Nunca esquecer da glicemia capilar na chegada do paciente. Lembrar da importância da TC não pelas alterações isquêmicas, pois estas são mais tardias e normalmente não aparecem na TC de entrada, mas sim para excluir sangramentos. Lembrar também de definir o ictus (momento de início do déficit) e verificar se há tempo para que a trombólise tenha benefício e seja indicada (4,5h do ictus). Olhe sempre no enunciado se há alguma contraindicação ao procedimento.

Nível de dificuldade: moderado.

Gabarito: alternativa A.

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Questão 3

USP-RP 2021 – Mulher de 68 anos, hipertensa e diabética, com quadro de perda súbita de consciência, foi trazida diretamente ao pronto-socorro. Apresentava pressão arterial de 240 x 160 mmHg, frequência cardíaca de 100 bpm e frequência respiratória de 20 ipm. Ao exame neurológico, não esboçava mobilização de nenhum dos quatro membros. Suas pupilas estavam puntiformes, fracamente reagentes à luz e apresentava ausência dos reflexos córneo-palpebrais e óculo-cefálicos, porém com reflexo de tosse presente. Evoluiu rapidamente para respiração apnêustica, necessitando de intubação. Sua tomografia de crânio mostrou acidente vascular cerebral hemorrágico Qual a localização mais provável desta hemorragia?

A. Bulbo.

B. Ponte

C. Putame

D. Tálamo

Comentário

Galerinha, aqui estamos diante de uma das questões de Neurologia comentadas mais intrigantes. Ela nos cobra lesão topográfica em AVCH. Esse é um assunto extremamente de difícil memorização, onde nem mesmo os melhores neurologistas sabem tudo na ponta da língua. A questão nos traz 4 localizações, que junto com o cerebelo são os locais mais comuns de hemorragia, tendo cada local sua particularidade. Devemos ter como dica para o acometimento de tronco encefálico quando a questão nos dá hemiplegia ou hemianestesia contralateral à lesão associada a uma paralisia de par craniana ipsilateral. E como saber qual parte do tronco está acometida? Devemos ter na mente onde os pares cranianos vão emergir:

Mesencéfalo: 3 par

Ponte: 5,6,7 e 8 par

Bulbo: 9, 10 e 12 par

Vamos tentar trabalhar melhor e expor cada detalhe através das alternativas:

A. Incorreta. O acometimento de bulbo irá acometer o 9, 10 e 12 par craniano, assim, apresentando acometimento dependendo da porção que será acometida (geralmente devido isquemia e não hemorragia):

Síndrome de Wallenberg (pegando parte lateral do bulbo) com quadro de hemianestesia contralateral + quadro de disfagia, disfonia devido acometimento do 9 e 10 par craniano + sintomas vestibulares de vertigens, nistagmos, náusea e vômitos + SEM DÉFICIT MOTOR.

Síndrome de Déjerine (acometimento da porção medial do bulbo, acometendo a pirâmide): quadro clínico com hemiplegia flácida contralateral poupando face já que as fibras para face não passam nessa topografia + paralisia do 12 par craniano causando disartria e desvio da língua para o lado ipsilateral da lesão.

B. Correta. Muita gente acertou pois a questão nos traz alguns pontos clássico do acometimento dessa topografia, que é caracterizada por pupilas puntiformes e fotorreagentes (praticamente sela o diagnóstico topográfico) + tetraplegia + hiperpneia ou mesmo apneia + postura de descerebração.

C. Incorreta. Putame é o local mais frequente de AVC hemorrágico e vai se apresentar com um quadro de hemiplegia fasciobraquiocrural contralateral proporcionada + desvio do olhar conjugado contrario à hemiplegia (ipsilateral à lesão) e déficit sensitivo leve.

D. Incorreta. Tálamo é a segunda área mais acometida, apresentando quadro de hemianestesia contralateral + hemiplegia fasciobraquiocrural contralateral proporcionada + desvio do olhar conjugado para o lado da hemiplegia + pupilas com miose ipsilateral, anisocoria e pouco ou nada fotorreagentes.

Visão do aprovado: A dica que fica para essa questão é começar dividindo se estamos diante ou não de uma lesão com acometimento na topografia de tronco cerebral. O examinador vai nos dar a dica clássica que chamamos de “síndrome cruzada”, na qual identificaremos uma hemiplegia ou hemianestesia contralateral associado à uma lesão do par craniano ipsilateral à lesão

Esse tema já foi cobrado de forma muito similar na UNESP, em 2018, saca só:

Nível de dificuldade: moderado.

Gabarito: alternativa B.

Questão 4

SUS 2021 – Paciente jovem, 25 anos, realizando suas atividades de trabalho em casa, devido à pandemia de COVID 19, durante vários meses subsequentes trabalhando na cadeira da mesa da cozinha. Relata queixa de parestesia de membros inferiores bilateral, com duração de 1 semana, com melhora espontânea. Após 3 meses, reaparece a queixa de parestesia, associada a prurido nas pernas e desequilíbrio. Procura o serviço de neurologia. Solicitada a ressonância magnética de crânio a seguir. 

Com base nesse quadro clínico, o diagnóstico mais provável é de:

A. Hérnia discal lombar.

B. Esclerose lateral amiotrófica.

C. Esclerose múltipla.

D. Tumor medular cervical.

E. Linfoma cervical.

Comentário

Dentre tantas questões de Neurologia comentadas, escolhemos essa, que envolve um paciente jovem com queixa de 1 semana de parestesia de membros inferiores bilateralmente, melhorando de maneira espontânea. Após 3 meses há retorno dos sintomas, associado a prurido e desequilíbrio.

Realizada Ressonância Magnética (RNM) que demonstrou o seguinte achado:

Apontado pelas setas em vermelho temos uma imagem muito característica: os Dedos de Dawnson – o que nos aponta para o diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM).

A maior parte dos pacientes com EM tem a forma remitente-recidivante, que se apresenta classicamente em jovens adultos com uma síndrome clínica isolada sugestiva: neurite óptica, sintomas/sinais de neurônios motores (parestesia, amortecimento, fraqueza), síndrome de tronco encefálico ou síndrome medular (mielite transversa, por exemplo) – Há reversão completa ou quase completa dos sintomas, com a recidiva seguinte sendo mais exuberante, exatamente como no caso descrito.

E as demais alternativas?

A. Incorreta. A imagem sequer nos mostra um corte de coluna lombar para podermos afirmar que este é o diagnóstico. Essa estava fácil de excluir né?

B. Incorreta. A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é caracterizada por sinais e sintomas de acometimento combinado de neurônio motor superior (fraqueza, hiperreflexia, espasticidade) e inferior (fraqueza, atrofia e amiotrofia). 80% dos casos apresentam-se inicialmente com fraqueza assimétrica de membros. A manifestação mais precoce na RNM é uma hiperintensidade em T2 nos tratos corticoespinhais (principalmente em região de cápsula interna, onde as fibras estão mais concentradas). Eventualmente todo o trato motor (do córtex à medula) está acometido.

C. Correta!

D. Incorreta. Temos uma pequena porção da medula espinhal demonstrada na parte inferior da imagem, sem sinais de compressão extrínseca ou distorção por massa local.

E. Incorreta. Não há massa identificável em exame de imagem. Linfomas têm preferência de acometimento periventricular e quase metade dos pacientes apresenta sintomas neuropsiquiátricos associados.

Visão do aprovado: Os Dedos de Dawson são muito característicos da EM, sendo algo cobrado ocasionalmente pelas bancas. Imagem de neuroeixo (TC e RNM), especialmente de crânio, é algo muito frequente nas provas de SP, vale a pena revisar os principais achados.

Nível de dificuldade: difícil.

Gabarito: alternativa C.

Questão 5

Unifesp 2021 – Mulher, 30 anos de idade, é atendida no PS, referindo dor de cabeça intensa, às vezes excruciante, com localização periorbital, associada a sintomas autonômicos ipsilaterais e agitação. Tal quadro alterna períodos de dor intensa, com repetição frequente dos sintomas durante o dia e remissão completa por meses. Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta inicial, respectivamente?

A. Enxaqueca com aura; indometacina.

B. Arterite temporal; corticoide.

C. Cefaleia tensional; anti-inflamatório e relaxante muscular

D. Cefaleia em salvas; inalação de oxigênio com máscara facial 7-10 L/minuto.

Comentário

Essa é a última das questões de Neurologia comentadas, então vamos lá! A história desta paciente é compatível com o diagnóstico de cefaleia em salvas. A cefaleia em salvas (cluster headache) é a mais comum das cefaléias autonômicas do trigêmeo. O termo “cluster” é derivado dos curtos ciclos de atividade da cefaléia (semanas) característicos desse transtorno, interrompidos por longos períodos de remissão completa (meses ou anos). 

Apesar de a epidemiologicamente ser mais comum no sexo masculino, ela também pode acontecer na mulher. Os episódios de dor são comuns durante a noite e podem ocorrer sazonalmente. 

O que precisamos saber de maneira bem precisa sobre a cefaleia em salvas?

• A duração da crise é entre 15 a 180 minutos.
• A cefaleia é muito intensa (descrita com frequência como “excruciante”)
• A dor é quase sempre unilateral e
• Fica localizada perto da têmpora ou órbita.
• Sintomas autonômicos ipsilaterais, como lacrimejamento, ptose, congestão nasal e rinorreia, são característicos. Estes são geralmente os achados que nos deixam em dúvida para pensarmos em cefaleias secundárias (caso este fosse o primeiro episódio de sintomatologia da paciente, deveríamos inclusive fazer exames complementares para descartar cefaleia com sinais de alarme).
• As crises podem ocorrer de uma a oito vezes ao dia durante várias semanas ou meses. E intercalam com períodos de remissão (que podem ser longos).
• A inalação de oxigênio e o sumatriptano são terapias de primeira linha para abortar as cefaleias em salvas agudas.
• O verapamil é o medicamento preventivo de escolha.

Vamos ver o que tem de errado nas outras alternativas? Aproveito para revisar um pouco cada uma dessas condições:

A. Incorreta. Uma das únicas coisas que temos na história para pensar em enxaqueca é o fato de a paciente ser jovem e do sexo feminino. Habitualmente a Enxaqueca/Migrânea também é unilateral, mas tem caráter pulsátil/latejante e é definida como de intensidade moderada a forte. Classicamente existe algum outro sintoma associado (entre eles náuseas, vômitos, fotofobia ou fonofobia). Há piora com atividade física e é comum a história familiar positiva. Por fim, o quadro clínico pode ou não vir acompanhado de aura (manifestações neurológicas focais – sendo a mais característica delas as alterações visuais, os escotomas). Apesar de o diagnóstico de migrânea ser improvável para essa paciente, o tratamento proposto poderia ser usado (apesar de evidências limitadas para indometacina). A profilaxia de 1ª linha deve ser feita com propranolol e o tratamento agudo com AINEs (incluindo a indometacina citada) ou triptanos.

B. Incorreta. Mais uma vez, a principal relação da hipótese diagnóstica com o quadro clínico é o sexo feminino. No entanto, esse diagnóstico é mais frequente em mulheres com mais de 50 anos (principalmente > 70 anos). Além disso, os sintomas disautonômicos e a resolução espontânea não são frequentes na doença e o enunciado não traz outros comemorativos para pensarmos em uma vasculite (febre, descoloração de mucosas, anemia, sintomas constitucionais, perda de peso), nem achados mais específicos da doença como hiperaugesia / alodinia em couro cabeludo, dores de cabeça novas, perda visual monocular transitória / amaurose, claudicação mandibular ou aumento de provas inflamatórias (especialmente VHS). O tratamento pode sim ser feito com corticoides.

C. Incorreta. Apesar de a epidemiologia ser compatível e o tratamento na alternativa estar correto. Na cefaleia tensional esperamos acometimento geralmente bilateral, em pressão, que melhora com atividade física, os sintomas associados são menos frequentes (como náuseas, vômitos, foto ou fonofobia) e os sintomas disautonômicos estão ausentes. Tipicamente não tem relação com histórico familiar. O tratamento agudo deve ser feito como analgésicos simples, relaxante muscular e anti-inflamatórios não-esteroidais (AINES), enquanto antidepressivos tricíclicos (especialmente a amitriptilina) devem ser a primeira escolha profilática.

D. Correta. Conforme discutido anteriormente, o gabarito é cefaleia em salvas e a terapia de primeira linha no quadro agudo é oxigenoterapia.

Visão do aprovado: Cefaleia é um tema muito frequente nas instituições de São Paulo. Neste sentido, é importante reconhecer sinais de alarme, para entendermos se estamos diante de uma cefaleia primária ou secundária. E entre as cefaleias primárias precisamos conhecer e diferenciar os 3 tipos principais: Cefaleia em salvas, enxaquexa e cefaleia tensional (características clínicas, tratamento e profilaxias).

Apesar de toda a revisão, fiquem espertos para três termos utilizados no enunciado: periorbital + excruciante + sintomas autonômicos ipsilaterais. Dificilmente o diagnóstico vai ser outro que não cefaleia em salvas com essas três características!

Terminamos por aqui as nossas questões de Neurologia comentadas!

Nível de dificuldade: fácil.

Gabarito: alternativa D.

E aí, o que achou das questões de Neurologia comentadas?

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É isso galera! Até a próxima!