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Afasia no pronto-socorro: como identificar?

Mesmo que não goste de Neurologia, se você trabalha ou pretende trabalhar num PS geral, você deve estar preparado para atender um AVC. Uma manifestação clínica clássica do AVC e muitas vezes desafiadora é a afasia. Já ouviu falar sobre isso? Sabe identificar e classificá-la? Se você não se sente preparado e não sabe como reconhecer uma afasia, esse artigo foi feito pra você!

O que é afasia?

Afasia é um distúrbio de linguagem. Então, o primeiro passo para compreendê-la é definir a linguagem. Você já se fez essa pergunta? Linguagem nada mais é do que a nossa capacidade de se comunicar através de símbolos, sejam eles ditos, escritos ou lidos. Ou seja, ela é muito mais do que apenas a dificuldade de articular palavras, para a qual damos o nome de disartria (vulgarmente conhecida como “fala enrolada”). 

Você já deve saber que temos um hemisfério cerebral dominante para a linguagem, que na maioria das pessoas é o esquerdo. Isso é influenciado pela dominância manual do paciente: se direita, 99% de chance do hemisfério esquerdo ser o dominante e, se esquerda, essa chance é de 70 a 90% (ou seja, mesmo nos canhotos a probabilidade maior é de ser o hemisfério cerebral esquerda). Em resumo, as afasias, via de regra, ocorrem por lesões do hemisfério cerebral esquerdo.

Após essa introdução básica em que você aprendeu a diferenciar afasia de disartria, vamos destrinchar o exame da linguagem, já que é essa a parte do exame neurológico que estará alterada. Bora ver como examinar a linguagem e ser capaz de identificar uma afasia?

Identificando a afasia

A semiologia da linguagem é dividida em cinco passos. Vamos descrever cada uma dessas etapas:

1. Fala espontânea

Essa parte é avaliada com a descrição do ocorrido pelo paciente. Ora, é só dizer: “Me conte o que aconteceu com você.” Durante a avaliação da fala espontânea vários aspectos podem ser percebidos, mas o principal é definir a fluência verbal. Fluência verbal é a nossa capacidade de produzir palavras por minuto. Obviamente não precisamos contar quantas palavras o paciente fala por minuto, mas precisamos ter uma noção e definir se o paciente é fluente ou não-fluente (ou seja, se a fala é fluida, normal, ou se é entrecortada, com um discurso “forçado”). Essa é uma das principais partes do exame da linguagem, já que as afasias são divididas em fluentes e não-fluentes.

Afasia de broca

O protótipo das afasias não-fluentes é a afasia de broca. Esses pacientes têm a noção de que não conseguem se expressar adequadamente e, por isso, aparentam estar muito desconfortáveis e angustiados. Por esse motivo, é também chamada de afasia de expressão ou motora.

As frases são curtas e cometem erros gramaticais chamados parafasias fonêmicas (troca de fonemas; exemplo: ao tentar dizer “caneta” o paciente diz “careta”). Obs: note que isso não é “fala enrolada”, ou seja, não é uma disartria. Vai muito além disso… é uma dificuldade de expressar “o que vem na cabeça”. Lesões do giro frontal inferior esquerdo, onde se encontra a área de Broca, cursam com esse tipo de afasia.

Representação do giro frontal inferior esquerdo em amarelo, onde se encontra a área de Broca, que cursa a afasia de broca.
Representação do giro frontal inferior esquerdo em amarelo. Fonte: https://en.wikipedia.org/wiki/Inferior_frontal_gyrus#/media/File:Gray726_inferior_frontal_gyrus.png
Representação da área de Broca, localizada no giro frontal inferior esquerdo.
Representação da área de Broca, localizada no giro frontal inferior esquerdo. Fonte: https://en.wikipedia.org/wiki/Broca%27s_area#/media/File:Broca%E2%80%99s_area_-_BA44_and_BA45.png

Afasia de Wernicke

Já o principal representante das fluentes é a afasia de Wernicke. É uma afasia em que o paciente tem o discurso fluido, ou seja, produz uma quantidade de palavras adequada. No entanto, é um discurso desprovido de significado, pois o principal comprometimento dessa afasia é da compreensão, conforme veremos a seguir. Esses pacientes também cometem erros gramaticais mas, agora, são parafasias semânticas (troca de “grupo” semântico da palavra; exemplo: ao ser solicitado dizer “caneta” o paciente diz “relógio”).

2. Nomeação

De forma simples, podemos examinar a nomeação pedindo para o paciente nomear objetos simples por confrontação (exemplo: caneta, óculos, relógio…) e partes do corpo e de objetos (exemplo: cotovelo, punho, dedo, unha, tampa da caneta, ponteiro do relógio). Vale ressaltar que a nomeação de partes de objetos e partes do corpo é mais sensível que o exame de objetos por inteiro. Essa é a principal parte do exame da linguagem se você suspeita de uma afasia. Sabe o porquê? Porque toda afasia tem anomia! Portanto, se você quer identificar uma, essa é a etapa que permite chegar ao diagnóstico mais rápido dessa condição.

3. Compreensão

A avaliação da compreensão é dividida em três partes, examinadas na sequência a seguir: começamos com perguntas simples, ou seja, aquelas em que a resposta é sim ou não (exemplo: o céu é azul? Cachorro voa?); após, podemos pedir para o paciente seguir comandos simples (exemplo: abra e feche a mão esquerda; feche e abra os olhos) e complexos (exemplo: coloque a mão direita na orelha esquerda); por fim, fazemos a análise de voz passiva (exemplo: o tigre matou o leão, quem morreu? – cuidado para não errar! Hahaha). É óbvio que a dificuldade aumenta a cada parte do exame da compreensão. 

Como você já sabe, a principal afasia que tem déficit de compreensão é a afasia de Wernicke. O paciente tem um discurso fluido, mas totalmente sem sentido e, quando você faz perguntas para avaliar a compreensão, ele tem dificuldade e erra. É por isso que essa afasia também é chamada de afasia de compreensão ou sensitiva.

Uma característica interessante dessa afasia é a presença de anosognosia, definida pela falta de consciência do próprio déficit neurológico (nesse caso, da linguagem). Portanto, esses pacientes têm um discurso completamente desconexo e, mesmo assim, acreditam que estão falando adequadamente. Sendo assim, aquela angústia descrita na de broca não está presente aqui.

Afasia de Wernicke ocorre por lesão na porção posterior do giro temporal superior esquerdo, na chamada área de Wernicke.

Representação, em vermelho, da área de Wernicke.
Representação, em vermelho, da área de Wernicke. Fonte:https://editthis.info/psy3241/Wernicke%27s_aphasia

4. Repetição

Nesta etapa queremos avaliar especialmente alguns circuitos cerebrais que conectam a área de compreensão (área de Wernicke) com a área de expressão (área de Broca). O feixe anatômico que conecta essas duas áreas é o fascículo arqueado.

O exame da repetição começa com o examinador solicitando ao paciente que repita palavras simples e isoladas. Após, pedimos para repetir frases curtas e, por fim, frases longas.

Agora imagine que haja uma lesão isolada do fascículo arqueado. Como acha que será o exame desse paciente? Fluência e compreensão preservadas, nomeação comprometida (ora, toda afasia tem anomia) e repetição comprometida. Por isso, essa afasia é chamada de afasia de condução (já que o fascículo arqueado conduz informação entre as áreas de Wernicke e Broca).

5. Leitura e escrita

Examinando até aqui já conseguimos identificar e classificar as afasias sem dificuldade. Além disso, como o foco aqui é identificação de afasia no PS, não iremos a fundo nessa etapa do exame da linguagem. No entanto, vale ressaltar mais uma vez que as afasias são déficit de linguagem e, já que leitura e escrita fazem parte da linguagem, como você acha que estarão em pacientes com afasia? Alteradas na maior parte delas!

Observações importantes sobre a afasia:

  • Se tivermos tanto a fluência como a compreensão comprometidas, chamamos de afasia global.
  • Se tiver afasias com repetição preservada, chamamos de afasias transcorticais. Se for uma afasia não-fluente com repetição preservada, é chamada de afasia transcortical motora; se for uma afasia fluente com compreensão comprometida, é chamada de afasia transcortical sensitiva. Isso é topográfico! Como o próprio nome sugere, ocorrem por lesões subcorticais (por exemplo: núcleo caudado para a afasia motora e tálamo para a afasia sensitiva).
  • A causa mais comum é o AVC. Geralmente as afasias por AVC não são tão “puras”. Ou seja, é muito comum que esses pacientes tenham afasia global mas com um predomínio motor ou sensitivo (predomínio de comprometimento da fluência ou da compreensão).

Segue uma tabela para facilitar e memorizar todos esses subtipos de afasia!

Características de cada subtipo de afasia.
Na tabela: características de cada subtipo de afasia.

É isso!

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CaioDisserol

Caio Disserol

Médico paranaense, nascido em 1990, formou-se em Neurologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Foi preceptor dos residentes entre 2019 e 2020 e é Neuroimunologista pelo HC-FMUSP. Atualmente é assistente do Hospital das Clínicas da UFPR