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Angina de Prinzmetal: tudo o que você precisa saber

A angina de Prinzmetal, também conhecida como angina vasoespática, é uma condição em que normalmente os sintomas ocorrem em repouso. Ela pode se manifestar por meio de diversos espasmos e é comum em jovens.

É hora de aprofundar alguns conceitos a respeito desse tema tão importante. Continue a leitura para compreender as principais características da angina de Prinzmetal e como ela se manifesta no organismo dos pacientes.

Fisiopatologia da angina vasoespástica

Afinal, o que é angina de Prinzmetal? A fisiopatologia por trás dessa doença é o vasoespasmo que ocorre na musculatura lisa de artérias epicárdicas. Ele é capaz de causar supra do segmento ST no eletrocardiograma. Em alguns casos, pode ocorrer até uma isquemia. 

Esse é um dos diagnósticos diferenciais de uma Síndrome Coronariana Aguda com supra de ST. A grande diferença fisiopatológica está no IAMCSST. Comumente, aqui, você tem uma coronária obstruída como complicação de uma placa aterotrombótica, enquanto, na angina vasoespástica, há hipofluxo ao músculo cardíaco devido ao espasmo coronariano.

Clínica e diagnóstico

Existem algumas características clínicas e epidemiológicas que ajudam a pensar em angina vasoespática. Esse vasoespasmo ocorre várias vezes ao longo de anos, então os pacientes relatam dor do tipo anginosa de caráter crônico e recorrente. As características da dor podem ser idênticas às da doença coronariana aterotrombótica.

Contudo, essa dor costuma apresentar características peculiares: ocorre em repouso, misteriosamente com predomínio noturno ou matutino. Geralmente, pacientes com anginas vasoespásticas não apresentam intolerância ao repouso, pois o exercício físico não leva ao quadro de vasoespasmo. 

Um tanto diferente da doença aterotrombótica, né? Essa última é desencadeada durante esforços físicos e classicamente durante o dia (quando não há repouso). Outros dados chamam atenção: é mais comum em pacientes jovens, com menos 50 anos, sem comorbidades (exceto o tabagismo, que é fator de risco para ambas as patologias). 

Por fim, o paciente chega para você no DE, já com essas características estranhas. Você roda o eletrocardiograma e aparece aquele supra bonito. Pode ser de qualquer parede? Sim, mas mais comumente de parede inferior. 

De prontidão, você já inicia as medidas para síndrome coronariana aguda, mas, antes mesmo de terminar a prescrição no computador, o paciente está na sua frente, sem dor, rindo e batendo papo. Você olha o ECG do paciente de novo, e a magia ocorreu: o supra de ST sumiu! Por que isso acontece? 

Basta se lembrar da fisiopatologia: são espasmos musculares! Contraem, mas depois relaxam. Causam hipofluxo, que é revertido rapidamente. É um supra de ST transitório. Em geral, o espasmo que leva à Angina de Prinzmetal e às alterações eletrocardiográficas dura menos de 15 minutos. 

Possíveis quadros clínicos

Por isso, normalmente, você observará dois quadros na emergência: flagra dessa alteração transitória de ST nos eletrocardiogramas seriados ou paciente contando a história da angina que se resolveu, enquanto o ECG de entrada dele será normal.

Grave isso, pois esse é o quadro clínico: paciente jovem, com angina crônica recorrente, desencadeada ao repouso, que normalmente acontece no período noturno. 

Há alteração de ECG que se resolve completamente por conta própria ou com o auxílio de nitrato (lembre-se de que, no SCA clássico, o nitrato é feito para melhorar a dor do paciente, contudo, a alteração do ECG não vai sumir com o nitrato).

O diagnóstico da doença

O diagnóstico definitivo necessita de um cateterismo mostrando vasoespasmo que obstrui mais de 90% de uma coronária. Ele pode ser desencadeado espontaneamente ou com auxílio de teste provocador, resolvido também espontaneamente ou com auxílio de nitrato intra-cateterismo.

Obviamente, nem todos os pacientes são candidatos à realização de um cateterismo. Normalmente, eles vão para o cateterismo durante as definições do protocolo de síndrome coronariana aguda de cada instituição. No exame, são deflagrados os achados da angina vasoespática.

Tratamento da angina de Prinzmetal

Em primeiro lugar, precisamos deixar claro que o músculo da artéria epicárdica se contrai de forma inadequada na angina de Prinzmetal. Pensando nisso, o ideal é evitar essa ação.

A contração muscular é dependente do cálcio. Então, devemos usar o medicamento que bloqueia a entrada de cálcio por meio de canais. A primeira linha de tratamento é feita com os bloqueadores dos canais de cálcio.

Manejamos os pacientes com doses diárias de diltiazem ou anlodipina. Os nitratos de longa duração entram como uma segunda linha de tratamento, pois, como nosso intuito é um tratamento crônico, o uso prolongado pode induzir à taquifilaxia. 

As indicações de medicamentos como estatinas,  AAS e clopidogrel não mudam. Se o paciente tiver indicação de os utilizar, ele vai utilizá-los. Entretanto, para o tratamento da angina vasoespática, eles não são úteis.

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Rodrigo Franco