Angina estável e instável: andando na corda bamba

Fala pessoal, tudo na paz? Estamos de volta em território cardiológico, e hoje é dia de colocar pingos nos is. Você aí que já começou a vida de plantões, com certeza já se deparou com uma queixa de dor torácica muitas vezes típica, mas que tinha ECG normal e marcadores de necrose miocárdica negativos (se não passou, fica tranquilo que a hora chega). A pergunta que eu faço: e aí? Ficou tranquilo? Dipirona e casa? Pra todos aqueles que às vezes no silêncio da noite se perguntaram “será que aquele paciente não tem nada mesmo?”, venham comigo: hoje vamos falar da diferença entre angina estável e instável.

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Oferta e demanda: podia ser Economia, mas é miocárdio

Numa visão simplista, a angina estável e instável fazem parte do espectro das cardiopatias isquêmicas, um rol de doenças que tem como ponto comum o desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio no tecido miocárdico.

Sem apavorar com o fluxograma, vamos entender o que tá rolando aqui; à esquerda, fatores que interferem na demanda de oxigênio; pela lógica, aumentar qualquer um deles geraria mais “trabalho” cardíaco, correto? Situações em que isso pode ocorrer, como fortes emoções, esforço físico, condições patológicas (infecções, por exemplo), vão deitar o prato da balança pra esse lado. E qual o problema? Ué, nenhum. Desde que o outro lado da balança tenha como equilibrar os pratos.

Temos à direita a nossa oferta. Quem manda na oferta é o fluxo coronário, ponto. Só que pra entender isso se faz necessária uma compreensão mais aprofundada dos fatores fisiológicos envolvidos na formação desse fluxo. 

Como sempre, começamos do básico: um bom fluxo depende do enchimento adequado do leito coronariano (o que ocorre na diástole, logo, um tempo diastólico curto ou um déficit de relaxamento podem alterar o fluxo e reduzir a oferta), além de fatores de autorregulação; e o que isso quer dizer? As coronárias possuem mecanismos pra manter seu fluxo relativamente estável até um mínimo de pressão diastólica de 30mmHg. Abaixo disso, o bicho começa a pegar, falta fluxo e começa o risco de isquemia subendocárdica. 

Sabendo disso, não fica difícil pensar em como um paciente hipotenso e taquicárdico tem risco de lesão miocárdica, certo? Então pega mais essa: a taquicardia, além de aumentar a demanda de oxigênio, reduz o tempo de diástole, e portanto o tempo de enchimento do leito coronariano, que se já não tiver assim aquela beleza, vai falhar na oferta. E se o outro lado da balança não der conta, já sabe.

“Mas cadê a placa aterosclerótica nisso tudo?” Pergunta boa e definidora, porque mais que a presença de placa, seu grau de estabilidade interfere diretamente na diferenciação da sintomatologia da angina estável e instável.

Isso porque falar de angina estável e instável é fazer uma divisão entre um evento isquêmico crônico e um agudo, respectivamente, que podem ser fases diferentes da mesma história natural da doença, no caso de indivíduos ateroscleróticos, exceto que no contexto da angina instável pode haver um mecanismo de ruptura ou erosão de placa, culminando num processo inflamatório com ativação da cascada de coagulação, formação de trombo, vasoconstrição induzida por plaquetas e disfunção endotelial… Aí, cara, a luz do vaso que tava dando conta da demanda, de repente tem uma redução drástica. E a demanda não é mais suprida. Isso se traduz em angina, que não vai, ao contrário da angina estável, depender necessariamente de esforço.

Dor precordial: e mais o quê?

O paciente com angina estável pode passar — e muitas vezes passa mesmo — por baixo do radar no quesito diagnóstico. Isso ocorre porque muitas vezes a dor torácica pode não ser típica (mulheres, pacientes diabéticos), o paciente pode ter limitações de entendimento ou resistência com relação à própria queixa, há uma quantidade razoável de diagnósticos diferenciais, e portanto requer alto índice de suspeição associado à uma história clínica muito bem feita, principalmente dado o caráter fugaz da sintomatologia: esses pacientes chegam ao consultório já sem dor, exame físico muitas vezes inalterado, ECG normal ou com alterações inespecíficas, marcadores de necrose — se coletados! — estarão negativos. É, de fato, um diagnóstico que passa reto.

É essencial que se conheça a importância da história pregressa aqui. De novo: muitas vezes é um paciente que chega sem sintomas pro atendimento. Exames sem alterações e uma lista razoável de diagnósticos diferenciais que você vai lembrar bem antes de pensar em angina estável e instável (refluxo, por exemplo). Então questionar meticulosamente sobre todas as características da dor vai ajudar demais a colocar o diagnóstico no ranking de prioridade.

A dor torácica, nesse caso, é fugaz, em aperto (pode ser descrito como “peso” ou “sensação de estrangulamento”) e melhora com o repouso (ou uso de nitrato) em menos de 10 minutos. É um paciente que resolveu aumentar a demanda além do máximo que ele era capaz de suprir. Uma vez que o prato da balança volte pro lugar (cessando o esforço), o equilíbrio se restaura.

Colocando a angina estável e instável lado a lado fica mais fácil identificar diferenças: a dor da angina instável dura mais de 10 minutos, exceto se prontamente tratada. Costuma ser uma dor “em crescendo”, aumentando paulatinamente, por vezes acordando o paciente a noite. Não é necessário que haja um exercício propriamente dito: atividades normais da vida cotidiana podem desencadear angina, ou pode haver uma redução do limiar de exercício tolerado. A dor não melhora com repouso, e pode ser desencadeada durante o mesmo. Pra ficar mais fácil de lembrar, pensa que o paciente com angina instável teve uma redução abrupta do fluxo coronariano e não tá dando conta nem do básico.

Os pacientes com angina estável muitas vezes podem ser identificados não na sala de emergência, mas no ambulatório ou UBS. Já no caso dos pacientes com angina instável, o jogo é outro. Aqui estamos no pronto socorro e nosso diagnóstico diferencial mais importante é o IAM sem supra de ST. A dúvida do momento é “essa isquemia causou danos suficientes ao miocárdio pra alterar marcadores?” e essa pergunta quem vai responder é a Troponina, nosso exame de escolha, preferencialmente ultrassensível, se disponível. Um exame alterado aponta para o diagnóstico de IAM sem supra, enquanto exames negativos falam a favor de angina instável.

Um paciente com diagnóstico de angina instável deverá ser estratificado, e se definido como baixo risco (GRACE < 108, Troponina negativa, ECO normal), poderá prosseguir com investigação não-invasiva (teste ergométrico ou stress farmacológico) que definirá alta hospitalar após 9 a 12h de observação.

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Considerações finais: tratamento não é só remédio!

Finalizando nosso papo, vamos falar do tratamento do paciente com angina estável. Existe uma classificação da Canadian Cardiovascular Society (CCS) que nos ajuda a entender quem é esse paciente e em qual estágio da doença ele se encontra. Essa informação é fundamental para balizar nosso cuidado, uma vez que estratégias de intervenção em pacientes com angina severa conferem melhora de sintomatologia e qualidade de vida. 

Classe	Nível de Sintomas
Classe I	A dor ocorre com esforços intensos.
Classe II	Limitação leve a esforços habituais, como andar depressa e subir escadas rapidamente ou terrenos íngremes.
Classe III	Limitação importante das atividades habituais, como andar um ou dois quarteirões ou subir um lance de escadas.
Classe IV	Incapacidade de realizar mínimos esforços ou angina em repouso

Além da classe funcional, devemos levar em conta a probabilidade pré-teste do paciente apresentar doença arterial coronariana (DAC). Pacientes com CCS maior ou igual a 3 e pacientes considerados de alto risco têm indicação de realizar exames invasivos (CATE) precocemente, principalmente se refratários ao tratamento clínico. Pacientes com probabilidade pré-teste intermediária podem ser submetidos a testes não invasivos (ergométrico, cintilografia com stress) e encaminhados para avaliação invasiva em caso de alteração do exame. Tratamentos como revascularização ou angioplastia são discutidos caso a caso.

Segue abaixo a tabela pré-teste de Gibbons modificada, pra te ajudar a entender quem é o baixo risco, risco intermediário e alto risco:

Probabilidade porcentual de doença arterial coronariana obstrutiva considerando-se a presença de dor torácica, sexo e idade. Comparação entre pacientes de BR e AR. Modificado de Gibbons RJ et al e III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre teste ergométrico

	Dor não anginosa				Angina atípica				Angina típica
Idade	Homem		Mulher		Homem		Mulher		Homem		Mulher
	BR	AR	BR	AR	BR	AR	BR	AR	BR	AR	BR	AR
35	3	35	1	19	8	59	2	39	30	86	10	78
45	9	47	2	22	21	70	5	43	51	92	20	79
55	23	59	4	25	45	79	10	47	80	95	38	82
65	49	69	9	29	71	86	20	51	93	97	56	84

AR: alto risco (tabagismo, diabete ou dislipidemia); BR: baixo risco (sem tabagismo, diabete ou dislipidemia); DAC: doença arterial coronariana

Três pilares norteiam o tratamento do paciente com angina estável: medidas não farmacológicas, terapia antianginosa e tratamento farmacológico; é sempre importante salientar a importância do vínculo médico-paciente nesses casos, uma vez que educar e informar o paciente a respeito da natureza da sua condição clínica, sinais de alarme e restrições de certas atividades é fundamental e uma boa relação com os profissionais da saúde muda positivamente a adesão.

O cuidado passa por uma avaliação multidisciplinar, com destaque para a nutrição e reabilitação cardiovascular. As medidas não farmacológicas incluem cessar tabagismo, perder peso, realizar atividade física orientada e ter acompanhamento periódico de outras comorbidades que possua (DM2, dislipidemia), com exames laboratoriais, ajuste ou introdução de medicação se necessário. A respeito da sintomatologia, o paciente deverá ser orientado sobre o uso de nitrato e repouso em caso de dor, e a procurar serviço de emergência se a mesma for refratária por mais de 10 a 20 minutos.

O tratamento medicamentoso tem como base o controle glicêmico e de níveis lipídicos, prevenção secundária de eventos trombóticos com AAS. A terapia antianginosa tem o nitrato como principal droga, seja o Dinitrato de Isossorbida (usado sublingual, se dor) ou o Mononitrato de Isossorbida (nitrato de meia vida longa, usado cronicamente). Para aqueles que apresentam manutenção dos sintomas com monoterapia, pode ser adicionada uma segunda droga, como betabloqueador ou bloqueadores de canal de cálcio, caso haja contraindicação para os betabloqueadores. Pacientes de risco intermediário ou alto, ou com FE menor que 40% têm indicação de uso de IECA (ou BRA, se IECA contraindicado).

Por último: a cada consulta, deverão ser revistas as características da dor, frequência, intensidade, além de mudança da capacidade física, descompensação das comorbidades e modificação de fatores de risco. O paciente com angina estável tem, principalmente, um perfil dinâmico.

É isso, senhores!

Espero que tenham gostado e que tenha acrescentado um pouquinho pra prática clínica de vocês! Se tiverem ficado dúvidas, comenta aqui embaixo que a gente responde!

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Até a próxima!