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Leucemia aguda: como suspeitar?

Pessoal, hoje vamos abordar um tema que, apesar de específico do médico hematologista, muitas vezes depende de uma boa suspeição do clínico ou do colega que está no pronto socorro para que o diagnóstico inicial seja feito. Como suspeitar de leucemia aguda? Até o final deste post, vocês serão capazes de entender as principais manifestações clínicas que os pacientes com leucemia aguda podem apresentar. 

Vamos lá?

O que é leucemia?

A leucemia é um tipo de câncer que surge na medula óssea, órgão produtor das células do sangue. É na medula óssea que se localiza a célula-tronco – célula imatura que amadurece e se especializa nas diferentes células sanguíneas a partir de determinados estímulos (veja na figura abaixo). Na leucemia é diferente! Há proliferação desordenada de células anormais e imaturas que acabam impedindo a produção de outras células do sangue. Quando mais de 20% destas células imaturas (os blastos) compõem a medula, podemos dizer que o paciente apresenta leucemia aguda. No momento em que a medula óssea fica cheia desses blastos, eles acabam invadindo a corrente sanguínea e se infiltrando em outras partes do corpo, principalmente baço, fígado e linfonodos. Para entender melhor,  vamos aprender os nomes e as funções de cada célula do sangue?

imagem ilustrativa leucemia aguda
Representação da célula-tronco pluripotente e das suas linhagens celulares sanguíneas. (Fonte: Victor Hoffbrand -Fundamentos em Hematologia, 7ª edição)

As células do sangue e suas funções

A maior parte do sangue é constituída por glóbulos vermelhos, os eritrócitos. Eles possuem na sua formação uma proteína, a hemoglobina, a qual tem como função principal transportar oxigênio aos tecidos com intuito de permitir a geração de energia. Quando o nível de hemoglobina é inferior a 13 g/dL em homens ou inferior a 12g/dL em mulheres, podemos diagnosticar que há anemia

Os glóbulos brancos ou leucócitos têm como função geral combater infecções. Há uma variedade de subtipos celulares, com diferentes funções. Os neutrófilos, por exemplo, são um subtipo de granulócitos, e atuam no combate às infecções bacterianas. Os linfócitos, por sua vez, têm atividade principal contra as infecções virais. 

Os megacariócitos são as células que dão origem às plaquetas e têm como função principal atuar na hemostasia primária (veja o post sobre fatores de coagulação no subtópico de hemostasia primária).

Quando suspeitar de leucemia aguda?

Agora que entendemos as funções das diferentes células produzidas na medula óssea, conseguimos identificar os principais sintomas de um paciente com leucemia aguda, já que eles estão relacionados com a pancitopenia (anemia, neutropenia e trombocitopenia).

1. Anemia

A manifestação clínica de um paciente com anemia está diretamente relacionada com a função dos glóbulos vermelhos (gerar energia), nesse sentido, o paciente pode se queixar de cansaço, astenia, fadiga, dispnéia, cefaléia, turvação visual

2. Neutropenia

A redução do número de neutrófilos é denominada neutropenia e torna o paciente suscetível a infecções (principalmente as infecções bacterianas). Muitas vezes o paciente procura o pronto socorro pois tem uma infecção com difícil resolução (e aí, fique atento, vale a pena fazer um hemograma e avaliar se há algo de errado na contagem leucocitária!).

3. Hematomas

A presença de hematomas ou sangramentos cutâneo-mucosos (epistaxe, gengivorragia, petéquias) pode sinalizar que há algo de errado com a contagem plaquetária, e não é incomum essa ser a principal manifestação relatada pelo paciente.

4. Outros sintomas da leucemia aguda

Outros sintomas muitas vezes notados incluem perda de peso, febre não esclarecida e sudorese, sendo decorrentes da própria atividade tumoral e liberação de citocinas inflamatórias (mas fique esperto: febre em paciente com leucemia sempre deve ser encarada como infecção!). 

Os sintomas acima decorrem da redução do número e/ou função das células sanguíneas. Mas também existem sintomas que decorrem do aumento desenfreado das células blásticas por si só. A leucocitose em valores muito elevados pode provocar um aumento da viscosidade sanguínea levando a uma lentidão do seu fluxo que prejudica a perfusão tecidual (principalmente no nível microvascular): é o que chamamos de Síndrome de Hiperviscosidade. Nesse caso, o paciente pode se queixar de zumbido, turvação visual, dispneia e déficits neurológicos decorrentes isquemia ou hemorragia em território de Sistema Nervoso Central (SNC). 

Alterações neurológicas podem decorrer, ainda, da própria infiltração dos blastos no SNC, ocasionando cefaleia, paralisia de pares cranianos (mais comumente dos pares III, V, VI, VII), convulsão, déficits neurológicos focais e alterações visuais. Esses pacientes precisarão realizar Ressonância Nuclear Magnética e também exame liquórico. 

Por fim, há sinais e sintomas decorrentes da infiltração das células blásticas em outros tecidos. A dor óssea é a manifestação da expansão das células cancerosas na medula e é mais frequentemente relatada em crianças. A infiltração de fígado, baço e linfonodos é frequente (principalmente leucemias linfoides) e é por isso que precisamos sempre avaliar a presença de hepatomegalia, esplenomegalia e linfonodomegalias. Outros locais que também podem sofrer invasão das células cancerosas incluem a gengiva (hipertrofia gengival) e a pele (leukemia cutis lesões nodulares e de cor violácea). 

imagem ilustrativa leucemia aguda
Infiltração gengival e Leukemia Cutis, respectivamente. (Fonte: UpTodate).

Ficou claro? Então, aqui vai um passo a passo para guiar o atendimento de um paciente com suspeita de leucemia aguda

1. Anamnese, história clínica e o exame físico

Pergunte sobre sintomas de anemia e plaquetopenia. Busque ativamente por manchas na pele e em mucosa (lembre-se de avaliar a cavidade oral com bastante cuidado!). Também no exame físico, avalie as principais cadeias linfonodais (cervical, axilar, inguinal), o baço e o fígado. Atente-se: questione sobre febre e trate infecção, essa é uma causa significativa de óbito nestes pacientes. 

2. Exames complementares

Na suspeita de leucemia, nosso principal exame complementar é o hemograma. Sendo assim, avalie a série vermelha e a presença de anemia, bem como o valor plaquetário para avaliação do risco de sangramento. No leucograma conseguimos analisar o percentual de células imaturas (procure pelos blastos) e, se houver descrição de bastonetes de auer, podemos já dizer que esta é uma leucemia mieloide. Veja na figura abaixo o que é um bastonete de Auer.

Ainda nos exames complementares, realize exames para avaliação de uma importante emergência oncológica: Síndrome de Lise Tumoral (SLT). A destruição e o alto turn over de células malignas pode levar à liberação do seu conteúdo para o sangue, podendo ser tóxico, principalmente, aos rins. Para avaliação de SLT solicite: uréia, creatinina, ácido úrico, sódio, potássio, desidrogenase láctica, cálcio, fósforo, magnésio.

imagem ilustrativa leucemia aguda
Blasto mielóide: bastonete de auer (seta)      
(Fonte: UpTodate)

3. Atenção

Pacientes com leucemia aguda precisam ser extensamente avaliados para possíveis emergências oncológicas. Além da SLT acima descrita, é importante questionar sinais ou sintomas de Síndrome de Hiperviscosidade e avaliar se há sangramentos que levam risco iminente à vida.  Entre em contato com o especialista para que o início do tratamento ocorra de forma mais breve possível!

É isso! 

Esse foi um texto que buscou introduzir a leucemias aguda. Dúvidas ou curiosidades? Deixe o seu comentário aqui abaixo!

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Forte abraço e até a próxima! 

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MaianaHamdan

Maiana Hamdan

Graduação pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP), Medicina Interna pela UNICAMP e atualmente R4 Hematologia pela USP-SP.