Encarando o estágio de emergência no R1

Fala, pessoal! Então você acha que depois de finalmente ser aprovado na residência médica dos seus sonhos vai poder descansar? Acho que você é esperto demais pra pensar um negócio desses, mas, se você se iludiu a esse ponto, estou aqui para te mandar a real sobre como é encarar o estágio de emergência no R1, especialmente nos tempos que estamos vivendo, lutando na linha de frente contra a pandemia de Covid-19!

Para isso, conversamos com a Amanda, que se formou em medicina na PUC-SP em 2019 e recentemente foi aprovada no Iamspe, em São Paulo, instituição em que muitos de vocês sonham em fazer residência e onde agora a Amanda é R1 de Clínica Médica. Além de ter trabalhado em prontos-socorros em São Bernardo do Campo e em Sorocaba enquanto se preparava para as provas de residência médica, ela acabou de encarar o estágio de emergência lá no Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).

Continue aqui com a gente e veja o que ela contou sobre como foi lidar com a insegurança e a pressão na emergência no início da residência. Depois conta pra gente nos comentários o que você achou do relato e aproveita e diz se já está preparado pra quando chegar a sua vez!

Joana: Então antes da residência você trabalhou em pronto-socorro. Conta um pouco pra gente como foram os seus primeiros plantões. Quais eram suas principais inseguranças?

Amanda: Então, quando eu comecei a dar plantão, eu tinha receio de várias coisas. O Zé [José Roberto, professor do PSMedway] falou algo em uma das aulas com que me identifiquei muito, que é sobre sabermos prescrever medicações mais complexas, como um trombolítico para AVC, e não termos conhecimentos tão sólidos para tratar alguns quadros clínicos mais simples.

Muitas dicas e condutas acabam sendo passadas pelos nossos veteranos, mas, na hora do plantão, tinha receio de pegar quadros mais graves, que exigissem uma conduta certeira de forma ágil, como uma parada cardiorrespiratória, insuficiência respiratória e algumas taquiarritmias.

Esses eram os meus principais receios. Alguns casos mais simples também acabavam gerando uma certa ansiedade por não termos tido com profundidade, como, por exemplo, algumas doenças dermatológicas, emergências oftalmológicas etc.

No caso da minha faculdade, não tínhamos porta aberta. O hospital é terciário, então chegavam casos referenciados de cidades vizinhas e da própria cidade para o hospital em que eu estagiava, o qual era referência . Portanto, acabei tendo um contato rico com quadros de maior complexidade, e uma certa defasagem em quadros mais típicos de uma porta de pronto-socorro, lugar esse que iniciei trabalhando.

Joana: Você sentiu melhora nessas inseguranças com o tempo? Fez algo para vencê-las?

Amanda: Quando eu comecei a dar plantão, ainda não conhecia o PSMedway. Tinha um livro de “Medicina de Emergência” da USP, que havia comprado para um dos meus estágios, durante a faculdade, e é um livro muito usado como referência no plantão. Comecei a estudar bastante por ele, e foi uma ótima referência. Mas, com os estudos para a residência e o trabalho, sentia falta de um conteúdo mais direto. Confesso que sentia falta de ter aulas sobre esses assuntos, por ser algo mais rápido, elucidativo e prático.

Foi quando acabei conhecendo o PSMedway, quando procurava um curso de eletrocardiograma. O conhecimento desse exame é de extrema importância para qualquer médico, ainda mais para o médico de porta, que, na maioria das vezes, é o primeiro profissional a entrar em contato com o paciente. Tinha uma certa dificuldade em alguns traçados. Os traçados mais clássicos já havia visto muito durante os estudos, mas não sentia segurança em traçados que não tinha tido muito contato, e também com alguns critérios que precisamos saber aplicar para dar o diagnóstico, como, por exemplo, Sgarbossa e alguns achados de lesões importantes de tronco de coronária, artéria descendente anterior etc. Então soube do curso de eletrocardiograma e me animei, vi que havia também o PSMedway e de intubação orotraqueal. Acabei não me inscrevendo em um primeiro momento, mas comecei a seguir o perfil no Instagram do PSMedway e assistia às lives. Gostei muito dos temas selecionados e da forma completa que os abordavam.

Poucas semanas depois, o PSMedway passou a contemplar também o curso de ECG e de IOT. Aí vi a oportunidade de me aprofundar nos temas, ser uma profissional melhor e mais confiante. 

Acredito que o que tenha me deixado mais confiante foi uma junção de fatores. Além dos estudos para atuar nos plantões, tanto com livros e artigos, quanto com as aulas do curso, que tinham o conteúdo de forma mais direcionada e prática; os estudos para a residência médica, por mais que tenham um foco, em geral, diferente e mais amplo que os temas mais frequentes em um PS, também fizeram a diferença. Confesso que não foi fácil estudar para focos tão distintos e ter equilíbrio para conciliar trabalho e estudos para a residência médica.

A prática também me fez perceber que existem queixas muito mais frequentes do que outras, o que me permitiu me aperfeiçoar cada vez mais nesses casos mais comuns. Por fim, a convivência e a troca de experiências com profissionais que estão há mais tempo na área também me ajudaram, então sou muito grata e aprendi muito com meus colegas de trabalho.

Joana: E quais foram os estágios pelos quais você já passou na residência de Clínica Médica do Iamspe?

Amanda: Por enquanto, passei pela emergência e agora estou no estágio da nefrologia. Durante o estágio da emergência percebi o quanto foi importante ter os conhecimentos que adquiri com o PSMedway. No IAMSPE temos uma sala de emergência que acaba atendendo tanto casos provenientes da porta, quanto casos descompensados de pacientes internados. Atendi muitos casos de sepse, síndrome coronariana aguda, insuficiência  respiratória por pneumonias virais (MUITOS casos de COVID) e bacterianas, por exemplo, delirium por infecção/tempo de internação/descompensação de doença de base, acidente vascular encefálico, insuficiência cardíaca descompensada, cetoacidose diabética, distúrbios hidroeletrolíticos, HDA, anaflaxia, entre outros. Vários deles ainda não havia tido contato por ter atendido em uma porta de baixa complexidade.

Portanto, tive que “colocar a mão na massa” desde o primeiro dia. No primeiro dia de residência já tivemos que colocar em prática o ACLS, quando uma paciente com sepse teve uma PCR. Nos dias seguintes, tive que intubar, passar acesso central, pegar PAI… por mais que houvesse um receio por não ter tanta prática, por causa das aulas do PSMedway, sabia o que deveria fazer. Também tive ajuda dos meus R2, que são muito próximos da gente e procuram nos auxiliar nos procedimentos e nas nossas dúvidas.

Na sala de Emergência do IAMSPE temos acesso a USG point of care, uma ferramenta cada vez mais usada em ambiente de urgência e emergência e nas unidades de terapia intensiva. É uma ferramenta que nos auxilia em alguns diagnósticos, como na congestão pulmonar, hipovolemia a partir da visualização da veia cava e na realização de procedimentos, como passagem de acesso central, o que nos permite reduzir iatrogenias e as várias tentativas frustadas do procedimento. Ainda não pratiquei muito o uso da USG a beira leito, mas já acertei alguns acessos de forma muito mais rápida com o auxílio dele.

Joana: Como foi atuar na emergência agora que você é R1 de Clínica Médica, no estágio de emergência? O que você sentiu de diferente?

Amanda: Nos primeiros dias do estágio, me senti bem perdida (risos), e em conversa com meus R iguais, percebi que era uma sensação compartilhada por todos. Entrávamos às 7h e o horário oficial de saída era às 19h. Por não conseguirmos terminar todos os afazeres até esse horário, saíamos por volta das 21h ou 21h30. 

Quando iniciei o estágio, estávamos em um período crítico da pandemia. A emergência acabou recebendo vários casos, visto que as UTIs estavam operando em sua capacidade máxima. Portanto, pacientes críticos sem COVID permaneciam na emergência até surgir vaga na UTI do hospital ou de transferência para a UTI de outro hospital.

Na emergência, todos os R1 tinham que admitir os pacientes, examiná-los, fazer sua internação e evolução, realizar e checar prescrições de medicações e exames, acompanhar os pacientes instáveis em seus exames de imagem (pacientes acoplados ao ventilador mecânico, com bomba de infusão administrando drogas vasoativas, eram uma das partes mais tensas, já que havia riscos de extubação, de acabar a bateria da bomba, de o paciente dessaturar e evoluir para PCR etc).

Pode parecer que não é muito, mas o tempo voa (risos), e acabávamos saindo mais tarde e bem cansados.

Da prática que exercia previamente, a diferença era enorme. Na emergência, havia tanto casos que exigiam raciocínios e condutas rápidos, quanto casos que exigiam uma investigação mais pormenorizada. A semelhança entre esses dois tipos de paciente era que todos eram graves na emergência. Entretanto sempre tínhamos suporte dos nossos preceptores, discutindo os casos e definindo em conjunto como conduzi-los. Eram casos mais complexos, mas bem interessantes, então isso aguçava a curiosidade, e o fato de debatermos entre os chefes e os outros residentes deixa tudo mais interessante.

Diria que o “susto” inicial foi mais com a dinamicidade que eu ia ter que desenvolver, com o tempo que eu ia ter que delimitar pra cada paciente, com a necessidade de dar conta de fazer todas as solicitações de exames, prescrições… Eu tinha que ter tudo muito organizado na minha cabeça: o que tinha que fazer, e então pedir exames, verificar todos os exames, pedir novos exames, fazer toda a receita nova dos pacientes, garantir que nada faltasse. Foi algo de organização mesmo. Demorou um tempinho também pra eu me adaptar ao sistema, mas depois disso foi mais tranquilo.

É bem diferente do que acontece na porta. Lá, geralmente, temos casos menos complexos – apesar de, por vezes, chegarem casos graves para manejarmos também. O fluxo costuma ser bem alto e às vezes temos que tomar decisões que seria ótimo ter um auxílio de um chefe. Além disso, temos que manter um bom ritmo de atendimento para não aumentar o tempo de espera.

Durante o estágio de emergência no Iamspe, tivemos que atender também na enfermaria de COVID 19 devido ao alto fluxo de pacientes. Não estava previsto que teríamos que atender aos pacientes deste setor durante o estágio da emergência, o que acabou deixando-o um pouco mais curto.

Joana: Já aproveitando que você falou da Covid-19, conta melhor pra gente como a pandemia tem impactado sua rotina durante a residência?

Amanda: A pandemia de Covid-19 impactou muito a rotina da residência. Vários ambulatórios pararam de funcionar ou tiveram seu fluxo de pacientes reduzido. Alguns estágios tiveram sua carga horária reduzida para atendermos pacientes COVID. No IAMSPE, vários andares viraram enfermaria COVID e algumas UTIs só atendiam pacientes  críticos com COVID.

Durante a emergência, atendemos em uma enfermaria COVID, que tinha cerca de 40 pacientes. Houve uma mobilização no hospital de várias áreas, clínicas e não clínicas, que auxiliaram no atendimento destes pacientes. Nessa enfermaria, quem estava na emergência era quem fazia os plantões diários de 12h e, portanto, quem acompanhava com continuidade esses pacientes.

Foi um estágio desafiador, visto que é uma doença pouco conhecida, sobre a qual descobrimos algo a mais a cada dia, com protocolos mudando constantemente a cada nova descoberta. Foi complicado lidar com tantos pacientes evoluindo de forma rápida e crítica, além do cenário de falta de medicações, ventiladores, questões que o hospital procurou incessantemente solucionar. Todas essas questões exigiram muito de nós, tanto física quanto emocionalmente.

Joana: E como são divididos os papéis na emergência? Qual é o papel do residente onde você é R1?

Amanda: Na emergência, estávamos, durante a maior parte do estágio, em 5 R1s e 3 R2s. Todos os pacientes ficavam sob responsabilidade de um R1 e um R2. Os R1s são responsáveis pela admissão de novos pacientes, realização de exame físico, solicitação de exames, prescrição de medicamentos, checagem de exames, passagem de boletim médico para familiares, bem como realizar uma anamnese mais detalhada com os familiares quando o paciente não apresenta condições para fazê-lo. Também somos encarregados de realizar alguns procedimentos, como intubação orotraqueal, paracentese, passagem de acesso venoso central, PAI etc. Os R2s precisam dominar os casos e saber quais condutas adotar. Eles também realizam alguns procedimentos e nos auxiliam muito com o manejo dos casos.

Além disso, todos os dias discutíamos os casos com o chefe de plantão, e às vezes, também com o coordenador da emergência.

Joana: Já que você já passou pelo estágio da emergência, que dicas você dá pra quem vai ser R1 no ano que vem? Como esse cara pode chegar mais preparado?

Amanda: Acredito que uma das melhores dica é aproveitar o estágio por inteiro, tentar extrair o máximo de conhecimentos com a prática. Estudar os casos quando houver um tempinho, o que é raro (risos), procurar fazer o máximo de procedimentos que puder e discutir bem os casos, procurando entender desde a doença de base até suas possíveis complicações e tratamentos. Por um lado é bem cansativo, mas, por outro, é também muito prazeroso ver a melhora dos pacientes e aprender com eles, com os chefes e com os colegas. Portanto tente aproveitar tudo.

Outra dica que acho muito válida é procurar ter alguns protocolos bem estudados, como por exemplo, os de sepse, ACLS, síndrome coronariana e AVC. São casos muito frequentes numa emergência. O diagnóstico deve ser rápido e as condutas também, já que o tempo é um fator prognóstico importante.

Portanto, aconselho que, se possível, faça o ACLS, pois será muito válido, estude alguns protocolos e tenha uma boa base de eletrocardiograma.

Uma parte muito importante e gostosa é a convivência com seus R= e R+ e chefes. Ter um ambiente de trabalho saudável é muito importante para aguentar cargas horárias longas e muito trabalho. Todo mundo está no mesmo barco (risos), então é muito bom aprender com os nossos colegas, pois eles aprenderão conosco e sempre terá um momento de descontração depois de uma semana cheia.

Por fim, saber que será uma nova etapa, de muitos conhecimentos, mas que, se você chegou até aqui, com certeza tem uma ótima bagagem. Vejo que às vezes bate um desespero e podemos ter a ilusão de que sabemos pouco. Mas todo o preparo até a residência, com a faculdade, os estudos árduos durante essa fase, cursinho, aulas e material didático, e a prática médica, nada disso foi deixado para trás, está aí guardado e te ajudará MUITO.

Joana: Agora, pra terminar, conta um pouco pra gente como você conheceu o PSMedway e como acha que ele te ajudou até agora.

Amanda: Conheci a Medway quando procurava um curso de eletrocardiograma. Vi que postavam conteúdos no Instagram e comecei a acompanhar as lives que eram quase diárias. Os temas eram muito interessantes e importantes para um médico de pronto-socorro. Gostei da didática e sabia que o conteúdo era retirado das melhores referências. Acabei me inscrevendo no curso e foi algo que me ajudou e me ajuda muito. O curso realmente aborda casos muito frequentes na sala de emergência e, várias vezes, na residência, me deparei revendo anotações das aulas, e relembrando de conceitos passados. No meu caso, percebi que a riqueza do curso está em abranger desde  a doença, os exames, no caso o ECG, até os procedimentos mais frequentes.  

Agora, durante a residência, quando bate alguma dúvida, acesso o PSMedway 2021, para o qual também me inscrevi, e aproveito para relembrar e me aprofundar em uma área tão cheia de conhecimentos e tão interessante.

Gostou de saber mais sobre como é encarar o estágio da emergência no R1?

Esperamos que você tenha curtido esse bate-papo com a Amanda e que agora já tenha bem mais claro o que você precisa fazer para chegar mais preparado ao estágio da emergência quando for sua vez como residente!

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Você já deve ter percebido que preparação é fundamental, não é? Seja você um médico que ainda está se preparando para a residência e encarando seus primeiros plantões, ou um residente já prestes a encarar a sala de emergência, um curso de medicina de emergência pode fazer a diferença para adquirir segurança para atender qualquer caso que cair na sua mão!

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