Classificação e tratamento da dengue

Provavelmente você já deve ter ouvido falar na classificação da dengue. Sabia que ela é essencial para manejo e prevenção de casos graves? A classificação da dengue serve para orientar o manejo desta doença, levando em consideração aspectos clínicos e de condições prévias do paciente.

Muitas evoluções desfavoráveis podem ser evitadas se nos atentarmos mais para a classificação da dengue e aplicarmos o fluxograma corretamente. A altíssima incidência de casos de dengue no Brasil, bem como o seu potencial para gravidade, exige do médico brasileiro domínio sobre esse assunto. Bora lapidar e aprimorar o conhecimento nesse tema?

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A dengue 

A dengue é uma doença sazonal, transmitida pelo mosquito Aedes aegypti. Pode se apresentar através de 4 sorotipos: 1, 2, 3 e 4. Todos têm potencial para apresentar formas assintomáticas, brandas e graves. A primeira infecção pode ser grave em todos os 4 sorotipos, mas a tendência é que a gravidade seja maior na segunda ou terceira infecção. Os sorotipos 2 e 3 são os mais virulentos. 

Quando penetra no organismo através da picada do mosquito, o vírus se dissemina pelo corpo, liberando interleucinas que alteram a permeabilidade do endotélio e provocam uma depressão medular. O resultado é uma combinação de: 

• Mialgia e cefaléia retro orbitária →  o tecido muscular (incluindo músculos oculomotores) são locais onde o vírus se multiplica. 
• Alterações da pressão arterial com tendência à queda → causado pelo aumento da permeabilidade vascular e extravasamento de líquido.
• Plaquetopenia → causada pela depressão medular (diminuição na produção e qualidade das plaquetas), associado ao aumento do consumo de plaquetas pelo estado inflamatório. 

Com esses sintomas, três fases clínicas podem ocorrer: fase febril, fase crítica e fase de recuperação. 

Na fase febril é marcada pela febre (obviamente), geralmente alta, que dura de 2 a 7  dias. A febre é tardia, geralmente aparece após 3 a 4 dias do início de outros sintomas como: cefaleia, adinamia, mialgia, artralgia, dor retroorbitária, exantema (50% dos casos)

anorexia, náuseas e vômitos. Geralmente após a fase febril há melhora dos sintomas com retorno do apetite.

A fase crítica aparece após a defervescência da febre, aparecendo geralmente em torno do 6º dia de doença, mas pode ocorrer entre o 3º e 7º dia. Vem acompanhada dos sinais de alarme, que são consequência do aumento da permeabilidade vascular.

Os sintomas de alarme são: dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua; vômitos persistentes, acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico); hipotensão postural e/ou lipotimia; hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal; sangramento de mucosa; letargia e/ou irritabilidade; aumento progressivo do hematócrito.

Nessa fase podemos ter a evolução para a chamada dengue grave, antigamente nomeada de dengue hemorrágica. A dengue grave é marcada pela presença de choque, disfunção de órgãos (hepatites, encefalites e miocardites) e/ou hemorragias graves. 

Na fase de recuperação o líquido extravasado é reabsorvido e o débito urinário volta a subir. É necessário estar atento às infecções secundárias e complicações da hiper hidratação. 

A classificação da dengue

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Voltando ao nosso tema, vistos de forma geral as fases clínicas e sintomas da dengue, podemos abordar então a classificação da dengue. Ela é baseada em dados da anamnese e do exame físico e dividida em grupos: A, B, C e D. 

E um dado importante: a classificação da dengue muda a cada reavaliação. Portanto, os dados avaliados na classificação devem ser investigados ativamente durante a consulta e a cada reavaliação do paciente. Isso inclui palpação do abdome, realização de aferição de PA e prova do laço em todas as consultas, durante o episódio de dengue. 

Grupo A

O grupo A é o mais simples! Se o paciente não tem sinais de alarme ou comorbidades, ele é grupo A! 

Nesse caso, os exames são dispensáveis, mas podem ser realizados a critério clínico. 

O tratamento é realizado com hidratação vigorosa → 60 ml/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina (soro caseiro, soro fisiológico ou sais de reidratação oral) e no início com volume maior. Para os 2/3 restantes, orientar a ingestão de líquidos caseiros (água, suco de frutas, soro caseiro, chás, água de coco etc.). 

Habitualmente, pode-se correr o risco de na hora da orientação, dar a informação de “beber muita água”. Mas o tratamento da dengue é muito mais que isso: atenção para prescrição formal da quantidade de líquido ingerido. Faça as contas e oriente seu paciente adequadamente! 

Deve-se evitar a ingestão de salicilatos e não utilizar AINES. Além disso, para as dores e mal estar, prescrição de dipirona e paracetamol, apenas. 

O paciente deve ser orientado a retornar após a defervescência da dengue, ou seja, quando permanecer 48h sem febre, ou se não houver febre, no quinto dia de doença. 

Grupo B 

O grupo B compõe os pacientes que não têm sinais de alarme, mas têm um risco maior de gravidade. Esse risco é considerado se há comorbidades associadas ou se há sinais de sangramento espontâneo, como sangramento gengival, petéquias na pele ou sangramento induzido – na prova do laço. 

E aí está a grande importância da prova do laço – para sabermos a classificação da dengue de um paciente, SEMPRE é necessário realizar a prova do laço! Agora, se ele já apresentou sangramento espontâneo, não é mais necessário fazer a prova do laço, beleza? 

Para se enquadrarem no grupo B, são consideradas condições clínicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades (lactentes – menores de 2 anos –, gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, hipertensão arterial ou outras doenças cardiovasculares graves, diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme e púrpuras), doença renal crônica, doença ácido péptica, hepatopatias e doenças autoimunes). 

Nesse caso, o hemograma é obrigatório, para avaliação de plaquetas e hematócrito, e o paciente deve permanecer em observação até o resultado deste. 

OU SEJA: se você está em uma unidade básica de saúde e o paciente é grupo B, deve haver suporte para realização de um hemograma e reavaliação no mesmo dia. Se não houver, ele deve ser encaminhado para um pronto atendimento para realização deste. 

NÃO SE ESQUEÇA DE HIDRATAR O PACIENTE ATÉ QUE SAIA O RESULTADO DO EXAME! 

Caso o hematócrito seja normal, o paciente deve receber avaliação clínica diária até mudança de classificação da dengue ou até 48 horas após a queda da febre, ou imediatamente em caso de sinais de alarme. As demais orientações de hidratação e tratamento medicamentoso seguem conforme no grupo A. 

Se há alteração do hematócrito (em mais de 10%, ou se estiver acima de 38 para crianças, 44 para homens e 50 para homens), deve ser realizada uma etapa de hidratação e nova avaliação laboratorial em 4 horas. 

Caso haja manutenção da alteração em hematócrito ou se apresentar sinais de alarme e , deve ser conduzido como o grupo C. 

Grupo C 

Também é fácil de definirmos o grupo C: presença de qualquer um dos sinais de alarme, já citados na fase crítica. 

O mais importante é iniciar a reposição volêmica intravenosa, na medida de 20ml/kg/h até melhora clínica e laboratorial. Esse processo pode ser repetido por até três vezes. Reavaliar sinais vitais, diurese, PA. Se a resposta for inadequada, deve ser conduzida como grupo D. Se houver resposta adequada, com melhora clínica, sinais estáveis, segue a fase de manutenção: 

→ 25ml/kg em 6 horas. Após, se houver melhora clínica, inicia-se a segunda fase → 

→ 25ml/kg em 8 horas, sendo ⅓ com soro fisiológico e ⅔ com soro glicosado. 

Aqui, devemos aumentar a gama de exames. Além de hemograma completo, é necessário albumina sérica, transaminases e radiografia de tórax para avaliar a presença de derrame pleural. Outros exames podem ser solicitados conforme necessidade: glicose, ureia, creatinina, eletrólitos, coagulograma, gasometria, ultrassonografia de abdome e de tórax. 

Exames de confirmação para Dengue são obrigatórios em pacientes do grupo C. 

Necessariamente, o paciente do grupo C deve permanecer em observação no período mínimo de 48 horas. Recebe alta se houver melhora clínica e ausência de febre nesse período. As plaquetas devem estar acima de 50 mil. O paciente retorna para casa, classificado como grupo B e deve ser a partir de então conduzido como tal. 

Grupo D 

O grupo D é o grande perigo da Dengue. Ele é caracterizado por paciente com presença de sinais de choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgãos. O paciente deve ser acompanhado imediatamente em leito de terapia intensiva. 

São sinais de choque: 

• Taquicardia
• Extremidades distais frias
• Pulso fraco e filiforme
• Enchimento capilar lento (>2 segundos)
• Pressão arterial convergente (<20 mm Hg)
• Taquipneia
• Oligúria (< 1,5 ml/kg/h)
• Hipotensão arterial (fase tardia do choque)
• Cianose (fase tardia do choque)

A expansão volêmica deve ser realizada com 20ml/kg em até 20 minutos, e repetir até 3 vezes se necessário. Se a resposta à expansão volêmica for inadequada, pode-se utilizar expansores plasmáticos, como albumina ou colóides sintéticos.

Pode ser necessário transfusão sanguínea em caso de sangramento, ou infusão de plasma fresco, vitamina K e crioprecipitado. 

Lembrar de oferecer O2 em todas as situações de choque! 

Os exames recomendados são similares aos do grupo C, mas aqui incluímos ecocardiograma para avaliar a função cardíaca. 

Um resumão da classificação da dengue

Para te ajudar em uma consulta rápida, segue um resumo com as principais características e tratamento de cada fase: 

Classificação da dengue	Características	Conduta
Grupo A	Paciente sem sinais de alarme, comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais	Acompanhamento ambulatorial e hidratação oral. Exames a critério
Grupo B	Paciente sem sinais de alarme, com sangramento espontâneo ou induzido. Condições clínicas especiais, comorbidades ou grupo de risco	Observação e reavaliação até resultado de exames, com hidratação oral supervisionada. Se necessário (em caso de recusa do soro oral), realizar hidratação venosa em 40ml/kg em 4 horas.Reavaliação diária, até 48 horas após a queda da febre
Grupo C	Presença de sinal de alarme	Exames obrigatórios para avaliação de função renal, hepática, hemograma, albumina sérica. Exames de imagem são recomendados (rx de tórax  e USG para avaliar derrame cavitários)
Grupo D	Presença de choque	Expansão volêmica, exames obrigatórios, acompanhamento em leito de terapia intensiva

Pronto! Entendeu a classificação da dengue e o tratamento?

O fluxograma de manejo da dengue é complexo e devemos nos atentar aos detalhes. 

Para mais detalhes na condução de casos graves, dê uma olhada no Manual do Ministério da Saúde para manejo e classificação da dengue. Não deixem também de ler os nossos textos sobre a prevenção da Dengue, sobre a Dengue hemorrágica e sobre a vacina da Dengue!

Para auxiliar na visualização e consulta, a Prefeitura de São Paulo elaborou um fluxograma de fácil acesso e visualização. Vale a pena olhar e deixar na manga para consulta na hora do aperto!

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