Delirium tremens: saiba identificar e manejar pacientes afetados

Você talvez já soubesse que aproximadamente 2,3 milhões de brasileiros possuem dependência alcoólica e que o álcool representa até 6% a taxa de mortalidade no Brasil. O que talvez você não saiba, no entanto, é que apesar de o delirium tremens corresponder apenas 3 a 5% dos pacientes com dependência alcoólica que necessitam de hospitalização ele é a principal causa de morbimortalidade nestes grupos de pacientes.

Por isso é importante reconhecer um paciente com dellirium tremens e saber manejar para evitar um desfecho perturbador. Então, se liga nesse post, pois vamos falar tudo que você precisa saber sobre dellirium tremens.

Afinal, o que é delirium tremens?

Delirium tremens (DT) é um estado confusional breve, potencialmente fatal, ocasionado pela interrupção abrupta da ingestão de bebida alcoólica em usuários cronicamente dependentes. É a apresentação mais grave da síndrome da abstinência alcoólica (SAA), caracterizada por confusão mental, alucinações e tremores.

Quando acontece uma ingestão aguda do álcool inicialmente ocorre liberação de neurotransmissores que causam euforia, como os opióides endógenos, mas logo após, há ativação dos receptores GABA-A (inibitórios com efeitos sedativos, ansiolíticos e alteração da coordenação) e inibição dos receptores do glutamato tipo NMDA (excitatórios) que ocasiona distúrbios cognitivos, sedação e até mesmo intoxicação. 

Porém, com o uso crônico do álcool esses receptores promovem adaptações como ato compensatório aos efeitos sedativos do álcool, diminuindo os receptores inibitórios e aumentando o receptores excitatórios. Assim, quando ocorre a suspensão abrupta da ingestão de álcool, verifica-se um desequilíbrio entre estes receptores, levando a um estado de hiperexcitabilidade devido aumento de liberação de noradrenalina e dopamina, responsáveis pelos sintomas de taquicardia, midríase, tremores, entre outros.

Então, quais os sintomas do delirium tremens?

Depois de gastar os neurônios com a fisiopatologia, garanto a você que fica ainda mais fácil entender o quadro clínico do paciente com DT!!

A manifestação clínica do delirium tremens costuma ocorrer dentro de 48 a 96 horas após a última ingestão de bebida alcoólica, com duração média de 3 dias, mas podendo persistir por até 14 dias. Dentre os achados clínicos temos os de dellirium que são confusão mental, agitação, flutuação do nível de consciência, associados aos sintomas autonômicos como a agitação, tremores grosseiros, acentuada resposta a estímulos externos, além de alucinações, principalmente visuais. Vale lembrar que essas manifestações podem ser precedidas por crise convulsiva.

Como diagnosticar o paciente com delirium tremens?

Inicialmente deve-se identificar se o paciente apresenta a síndrome da abstinência alcoólica com uma história de interrupção abrupta do uso de álcool associada ao quadro clínico descrito no tópico acima. 

Ainda, para facilitar no reconhecimento do paciente com delirium tremens é preciso reconhecer alguns fatores de riscos para o desenvolvimento da SAA, como por exemplo:

• uso sustentado de álcool;
• história prévia de delirium tremens ou de internação prévia por síndrome de abstinência;
• idade maior que 30 anos;
• presença de doença precipitante;
• alcoolemia elevada (raramente disponível no Brasil);
• tempo de última dose de álcool maior que 2 dias;
• escore CIW-A > 15 na admissão;
• uso prévio de benzodiazepínico;
• sexo masculino.

Ao ler esta tabela você deve estar se perguntando, o que é esse tal “Escore CIW-A”. Calma, vou contar a você…

CIW-Ar (Revised Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale), nada mais é do que uma das escalas mais utilizadas para avaliar e monitorar a terapêutica dirigida aos pacientes com SAA. Não convém colocar esta escala aqui porque ela é grande, mas é importante sabermos que ela aborda a presença e intensidade de alguns sintomas como náuseas e vômitos, tremor, cefaleia, distúrbios visuais e outros. Sendo que, quanto maior a pontuação mais comprometido este paciente está, sendo que de acordo com a classificação: <15 é leve, 16 a 20 moderada e >20 grave.

Como manejar o paciente com delirium tremens?

Este paciente deve ser internado, monitorizado e de acordo com as possibilidades do ambiente que você estiver trabalhando, tente colocá-lo em um local tranquilo e com pouco barulho. Caso se necessário pode-se realizar a contenção mecânica do paciente , devendo esta ser evitada sempre que possível. Após, é importante atentar-se a presença de desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos, pois estão comumente presentes nos pacientes com delirium tremens. Solicite exames laboratoriais!! 

Assim, se necessário, será realizada hidratação vigorosa com solução salina fisiológica 0,9% de 1 a 2L ao dia, podendo chegar até 5L/dia, associada a algum benzodiazepínico. Os benzodiazepínicos são a base para o tratamento, objetivando deixar o paciente mais calmo e não rebaixado, habitualmente é utilizado diazepam com doses iniciais de 5 a 10 mg pela via intravenosa. Caso não seja suficiente, pode-se lançar mão do uso de Fenobarbital ou principalmente Propofol. 

Ademais, para pacientes com risco de encefalopatia de Wernicke-Korsakoff deve ser realizada profilaxia com tiamina (vitamina B1), na dose de 100-200 mg IM 1 a 2 vezes ao dia.

#Dica: A encefalopatia de Wernicke-Korsakoff pode estar associada ao delirrium tremens, mas também deve ser considerada como diagnóstico diferencial em pacientes com alteração do nível de consciência e história de uso abusivo de álcool. 

Pontos importantes

• Paciente com história de etilismo crônico e cessação súbita da ingesta alcoólica com sintomas de dellirium + autonômicos. Ligue o alerta, possivelmente você está diante de uma emergência → delirium tremens;
• Internar, monitorizar e solicitar exames laboratoriais;
• Hidratação vigorosa, se necessário, e benzodiazepínico;
• Lembrar de realizar a profilaxia para Encefalopatia de Wernicke- Korsakoff com tiamina.

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*Colaborou Anna Rita de Cascia Carvalho Barbosa, estudante do 6º ano de Medicina na Uni-FACEF