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Descomplicando a epistaxe em pediatria

Fala pessoal, beleza? Nesse post, vamos conversar um pouco sobre uma das queixas mais comuns em pronto-socorro: a epistaxe! Sabemos que sangue é motivo de pavor para muitos adultos, principalmente quando uma mãe se depara com o filho sangrando pelo nariz! Para que você não entre em pânico junto com seu paciente, se liga nesse post abaixo; vamos falar sobre epistaxe em crianças e como tratar da melhor maneira possível!

Mas afinal, o que diabos é epistaxe?

Nomes difíceis para coisas simples, um clássico da medicina. Epistaxe nada mais é que uma palavra de origem grega para definir semiologicamente o sangramento nasal. Ela é causada por uma associação entre fragilidade da mucosa nasal, que pode acontecer por inúmeros fatores, e algum desbalanço na hemostasia. Acredite, ela é tão comum que é improvável você encontrar alguém que nunca teve algum sangramento nasal durante a vida, principalmente na infância. A parte boa é que a maioria esmagadora dos casos, quase 95%, não necessitam de qualquer atendimento médico e cessam sozinhas ou com medidas domiciliares simples!

E de onde vem o sangue? De dentro da cabeça?

Imagem mostrando o Plexo de Kiesselbach, região de onde vem o sangue da epistaxe

Um episódio de sangramento normalmente gera muita aflição, e é comum as mães acreditarem que o sangue tem alguma correlação com sangramentos intracranianos, popularmente chamados de “derrames” ou então tumores nasais. Mas não é nada disso, quase 90% das epistaxes vêm da região anterior do septo nasal, também chamada Área de Little, que é irrigada por uma rede de anastomoses, chamada Plexo de Kiesselbach. Nas crianças, em raríssimas exceções, o sangue virá de outra região. E por quê? Porque crianças adoram cutucar o nariz! A principal etiologia na faixa etária pediátrica é o trauma digital. As infecções de vias aéreas superiores e rinites também facilitam esta condição por deixarem a mucosa inflamada e friável ao toque, principalmente nos meses mais frios. 

Crianças em tratamento de rinite alérgica com sprays de corticoide nasal também têm maior predisposição a sangramentos, principalmente pela técnica incorreta na hora de aplicar! Por esse motivo, é sempre importante orientar as mães e pacientes sobre a técnica correta do uso dos sprays nasais! Não sabe? Eu ajudo. Sempre orientar aplicar com a ponta voltada para os cornetos, que estão na lateral da fossa nasal. Apontar o spray para o meio fará com que a medicação resseque a mucosa do septo  nasal, predisponha a sangramentos e, para piorar, não tenha o efeito desejado, causando refratariedade ao tratamento!

Se a maioria dos casos é autolimitado, quando me preocupo?

Infelizmente nem tudo são flores. A função do médico é justamente desconfiar que pode ter algo além do que simplesmente crianças cutucando o nariz! Só pelo fato de os pais terem procurado um pronto socorro ou levantado esta queixa em uma consulta de puericultura, significa que estão notando algo errado. Como disse, quase todo mundo um dia teve algum sangramento, mas se isto está muito frequente ou o sangramento muito volumoso, investigue

Um enigma? Não! Muitas vezes o que acontece é mais simples do que parece. Após a hemostasia, a criança fica tentando retirar a “casquinha da cicatriz” quando ninguém está vendo e o sangramento retoma, assim, o ciclo se reinicia. Conscientizar os pais e a criança é fundamental! Entretanto, saiba que não é tão comum crianças abaixo de 2 anos ou acima de 10 anos de idade terem epistaxes sem um fator evidente associado. Portanto, se este for o caso, fique atento. Lembre que crianças são criativas, se a epistaxe vem associada a um quadro de coriza purulenta unilateral e fétida, em primeiro lugar pense sempre em um corpo estranho nasal!

E se sangra raramente mas não para? Lembrem-se de que a epistaxe pode ser apenas um sinal de alguma manifestação sistêmica, como coagulopatias tipo a Doença de Von Willebrand, Púrpura Trombocitopênica Idiopática, hemofilias ou algumas mais raras, como a Síndrome de Bernard-Soulier. Crianças que ficam roxas com facilidade, necessitam de atendimento médico por traumas simples ou sangram muito ao perder um dente, são sempre motivo para você ficar atento. É importante questionar sobre histórico familiar, pois a maioria das coagulopatias tem alguma base genética associada. A mais comum delas, a Doença de Von Willebrand, chega a corresponder a 10% das epistaxes recorrentes na infância. Ah, e sempre lembrar da dengue e outras condições infecciosas que predispõem a coagulopatias pontuais.

Você aprendeu na faculdade que em medicina sempre temos que pensar primeiro nas causas mais prevalentes para depois pensarmos nas menos prevalentes. Lógico! É muito mais comum a criança colocar algo de sua criatividade dentro do nariz do que ter um tumor nasal, porém, apesar de raríssimo, é sempre importante ter ele em mente. Se você tem um paciente que não tem histórico prévio de sangramentos nasais, não sofreu um trauma, não tem sintomas de rinite e subitamente começa a ter sangramentos unilaterais volumosos e repetitivos, você precisa lembrar do tumor. Um dos mais típicos com esta apresentação nesta faixa etária é o Nasoangiofibroma Juvenil, que é um tumor de crescimento lento e muito vascularizado. Ele é quase que exclusivo de meninos adolescentes. Se você se deparar com esta clínica, desconfie dele! Agora uma dica: se você examinar este paciente e vir massa dentro do nariz, não tente ser o super médico e biopsiar a massa, o resultado pode ser desastroso e desencadear uma hemorragia extensa!

Mais raras que os tumores, existem algumas outras condições também sistêmicas que podem causar epistaxe, como vasculites, hemangiomas, malformações vasculares. Uma que merece destaque é a Telangiectasia Hemorrágica Hereditária, também chamada de Síndrome de Rendu-Osler-Weber. Como o próprio nome já diz, é uma condição hereditária, então mais uma vez o histórico familiar estará presente, mas desta vez com histórico de sangramentos muito volumosos, hemorragias extensas necessitando de transfusões maciças e sangramentos de outras mucosas, principalmente gastrointestinais.

Entendi. Mas se estiver sangrando, o que eu faço?

Simples, fazer parar de sangrar! Mas antes de pensar em fazer isso, é fundamental avaliar a perviedade da via aérea. O primeiro passo à frente de uma epistaxe é lembrar do ATLS (Advanced Trauma Life Support). O sangue pode escorrer pela orofaringe e ocluir a via aérea, principalmente em crianças menores com a cabeça extendida. Portanto, a proteção da via aérea e estabilização clínica  são primordiais, acima de qualquer outra conduta.

Como em qualquer sangramento ativo, se nada estiver disponível na situação, o primeiro ato é instintivo: compressão. Na maioria dos casos, a simples compressão do nariz pelas mãos do médico ou mesmo de um acompanhante, com a cabeça do paciente fletida, durante cerca de 5–7 minutos ininterruptos, é mais que suficiente para estancar a maioria dos sangramentos. Mas pressione! Não fique soltando o nariz para ver se parou de sangrar durante aquele período. Lembre que existe um tempo de coagulação! Então, se você ficar apertando e soltando para ver se parou, não fará uma adequada compressão e irá pensar que a medida foi ineficaz!

É fundamental que durante esta compressão sejam feitas avaliações rápidas de instabilidade hemodinâmica. Um sangramento pequeno para um adulto pode ser um sangramento muito volumoso para uma criança! Então, preste atenção na dica: hipotensão não é um sintoma precoce de hipovolemia, na criança ocorre inicialmente a taquicardia. Por esse motivo, na presença de sangramento, monitore!

Tranquilizar o paciente e os pais também faz parte e não é menos importante. Só de tornar o ambiente mais calmo, a pressão arterial e a frequência cardíaca reduzem, o fluxo sanguíneo diminui e também te ajuda a não ser tomado pela ansiedade dos pais e espectadores daquela cena quase bélica. Lembre-se que o clássico nestes casos é o paciente com uma toalha em frente a face, geralmente chorando, com sangue pingando da toalha até no chão, transeuntes ansiosos querendo observar e pais desesperados pensando sempre no pior. Então tranquilize todos, aja assertivamente e oriente! O ato de comprimir é passível de ser ensinado aos pais em caso de recorrência, visto que a recidiva é relativamente comum em algum momento da vida.

Criança estável, comprimi e não parou de sangrar! E agora?

Se mesmo com a criança estável e apesar da compressão, não houve resolução, é hora de chamar uma avaliação especializada. É essencial nestes casos avaliação laboratorial com hemograma e avaliação de coagulação primária (RNI, TP, TTPA), além de manter o paciente estável hemodinamicamente até que se tenha uma análise mais precisa pelo Otorrinolaringologista. Nestes casos, o principal objetivo do otorrino será identificar de onde vem o sangramento para poder indicar um tratamento preciso. Isso pode ser desde uma cauterização química ou mesmo tratamentos mais invasivos, como ligaduras cirúrgicas.

Quando o sangramento é tão abundante que não há possibilidade de se identificar a origem do sangramento, é sempre uma opção o tamponamento nasal, seja ele com materiais absorvíveis ou não. Existe um rol de esponjas hemostáticas absorvíveis que podem ser utilizadas para evitar o tamponamento nasal, principalmente em casos de coagulopatias, quando a causa do sangramento não é especificamente de origem nasal, mas apenas uma manifestação de doenças sistêmicas. 

É isso, gente!

Acredite, sabendo isso que resumi acima, é possível resolver a grande maioria das epistaxes infantis! Se você quiser saber mais sobre temas otorrinolaringológicos, fica ligado no nosso blog que está repleto de informações interessantes que vão te ajudar na prática e no manejo das afecções mais comuns desta área! 

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Até a próxima!

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ArthurJusti Cassettari

Arthur Justi Cassettari

Nascido em 1991 em Urussanga-SC, Arthur é formado em Medicina pela UFSC e fez residência médica em Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico-Facial na Unicamp, também tendo feito fellowship em Rinologia e Cirurgia da Base do Crânio na instituição. Hoje é mestrando em Ciências da Cirurgia na Unicamp.