DPOC exacerbado: conheça o manejo clínico

Fala meu povo, tudo bem com vocês? Hoje nossa conversa é sobre o manejo clínico no DPOC exacerbado. Essa é uma condição caracterizada por uma piora aguda dos sintomas respiratórios de base do paciente com DPOC.

É um quadro recorrente em UPA e PS, com que vocês com certeza irão se deparar, mais cedo ou mais tarde. E saber tratar corretamente será um divisor de águas. Respira fundo e vamos juntos!

Uma pincelada sobre DPOC exacerbado

Não tem como nos jogarmos diretamente no manejo clínico sem antes compreendermos, pelo menos, o básico sobre DPOC. Então, vamos nessa!

Fisiopatologia

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma patologia caracterizada por limitação do fluxo de ar e acomete mais de 5% da população, com importante morbidade e mortalidade.

Durante um episódio de DPOC exacerbado ocorre uma piora aguda dos sintomas crônicos, além da variação normal do dia a dia ou então uma maior necessidade de uso de medicações sintomáticas do que o habitual. 

Importante ter em mente que a descompensação do DPOC é comum e que em 10 anos apenas 25% dos pacientes não apresentam nenhum episódio de exacerbação. Dentre os pacientes que recebem alta hospitalar, cerca de 64% necessita de uma nova internação.

Abaixo, imagem ilustrativa com alvéolo e brônquio normais à esquerda e com DPOC à direita (alvéolos com enfisema e com estrutura comprometida e brônquio com inflamação e muco)

Manifestações clínicas

O paciente com DPOC exacerbado costuma se apresentar com sintomas respiratórios e há diversos sinais e sintomas que acabamos vendo na prática.

Mas colocando os pingos nos is, a definição de DPOC exacerbado é a presença de pelo menos 1 dos sintomas cardinais. E quais são eles?

• Piora da dispneia;
• Aumento do volume do escarro;
• Alteração da característica do escarro (mais purulento).

Causas de exacerbação

Infecção (70%) – H. influenzae / S. pneumoniae / M. catarrhalis / Vírus

Má adesão ou técnica incorreta

Broncoespasmo

Tromboembolismo pulmonar

Hipertensão pulmonar

Edema pulmonar

Infarto agudo do miocárdio

Arritmias

Fatores ambientais (poluição / alteração de temperatura)

Tratamento do DPOC 

Finalmente! Chegamos no lugar que todo mundo estava esperando. Bora falar sobre o manejo clínico no DPOC exacerbado galera.

Fonte: Banco de imagens – Shutterstock

Broncodilatadores:

O tratamento inicial envolve o uso de broncodilatadores beta-2-agonistas de curta ação (exemplo: Salbutamol e Fenoterol). Em casos mais graves podemos associar um anticolinérgico de curta ação (exemplo: ipratrópio). 

Exemplo prático: 

• Nebulização com 3-5 ml de Soro Fisiológico +
• Fenoterol (Berotec) – 10 gotas +
• Ipratrópio (Atrovent) – 20 gotas

Glicocorticoides

Os benefícios do corticoide nesses cenários são a melhora do fluxo aéreo e dos sintomas, bem como uma redução no tempo de internação e de falha terapêutica. 

Em termos de via de administração, a via oral é equivalente à via endovenosa, ou seja, a prioridade será por VO, deixando a EV para os casos de não resposta ou pacientes que não conseguem tomar medicamentos.

Indo além, por quanto tempo manter a corticoterapia? O estudo REDUCE respondeu esta pergunta e mostrou que não há diferença significativa entre manter por 5 ou 14 dias. 

Exemplo prático: Prednisona 40 mg/dia VO – por 5 dias ou Metilprednisolona 60 mg EV – 1-4x/dia – por 5 dias. 

Antibióticos

Muita calma nessa hora! Nem todo paciente com DPOC exacerbado deve receber antibioticoterapia; repito, nem todo paciente deve receber ATB!

Mas então para quem o antibiótico estará indicado? 

Pacientes com DPOC exacerbado que tenham pelo menos 2 sintomas cardinais (relembrando: piora da dispneia / aumento do volume do escarro / escarro mais purulento).

Exemplo prático. Qual antibiótico usar? Depende.

• Ambulatorial sem risco de Pseudomonas: Macrolídeos ou Cefalosporinas de 2ª ou 3ª geração ou Amoxicilina+Clavulanato.
• Ambulatorial com risco de Pseudomonas: Quinolonas.
• Hospitalizado sem risco de Pseudomonas: Quinolonas ou Cefalosporinas de 3ª geração.
• Hospitalizado com risco de Pseudomonas: Cefepime ou Ceftazidime ou Piperacilina+Tazobactam 

Oxigenoterapia

Informação mais importante aqui: Meta de saturação de O2 = 88-92%. Ué, como assim?

Entenda o conceito e nunca mais vai esquecer: pacientes com DPOC apresentam áreas pulmonares comprometidas (com enfisema, por exemplo) e que não conseguem ser ventiladas. 

Por conta disso, naturalmente já apresentam uma concentração de CO2 (pCO2) mais elevada. O nosso corpo, nesse estado de pCO2 elevado, faz uma vasoconstrição fisiológica e, consequentemente, manda menos sangue para as áreas acometidas; e o resultado, é um direcionamento do fluxo sanguíneo para as áreas mais ventiladas (“sadias”). 

Sim, o corpo humano é incrível! No entanto, quando ofertamos muito oxigênio (com níveis superiores de 92%) a gente acaba ventilando essas áreas acometidas pelo DPOC e o fluxo de sangue deixa de priorizar as áreas boas. 

A consequência disso é que o sangue acaba não sendo oxigenado corretamente e aumenta o ácido carbônico (CO2) e o nosso paciente sofre rebaixamento do nível de consciência.

Bom, mas é claro, como já falado, a meta é entre 88-92%, portanto se tiver abaixo devemos ofertar O2 para o nosso paciente. Para isso existem diversas formas, tais como:

• Cateter nasal e máscaras: Já estamos acostumados e apresentam um limite de FiO2 a depender do dispositivo (cateter nasal até 6 L/min e FiO2 de até 45% | máscara de Venturi com FiO2 de até 50% | máscara de Hudson com FiO2 de até 100%)
• Cânula nasal de alto fluxo (CNAF): Este dispositivo é capaz de alcançar fluxos de até 60 L/min (e uma FiO2 de até 100%), de maneira pouquíssimo invasiva e mais confortável do que as máscaras. Seu uso melhora a oxigenação, diminui a hipercapnia e melhora a qualidade de vida.
• Ventilação não invasiva (VNI): Além de melhorar o quadro ventilatório (melhora oxigenação, acidose respiratória aguda, diminui o trabalho ventilatório e a gravidade da falta de ar), também reduz as complicações, como pneumonia associada à ventilação mecânica e o tempo de internação hospitalar. Mais do que isso, com a VNI há uma redução nas taxas de mortalidade e intubação. TOP né?

E quais as indicações de VNI? 

• Acidose respiratória (pH < 7,35 e PaCO2 > 45 mmHg);
• Dispneia severa com sinais de esforço respiratório;
• Hipoxemia a despeito da oxigenioterapia;
• Intubação e ventilação mecânica invasiva: Muito mais invasivo e, consequentemente, com mais morbidade. 

No entanto, às vezes é necessária. Vamos ver as indicações?

• Falha da VNI (ou não tolerância);
• Pós-PCR;
• Rebaixamento do nível de consciência ou agitação psicomotora (não revertida com sedativos);
• Aspiração importante ou vômitos persistentes;
• Instabilidade hemodinâmica (não revertida com fluidos ou drogas vasoativas).

Orientações na alta hospitalar

Paciente chegou no hospital com uma exacerbação do DPOC e deve sair de lá compensado, mas mais do que isso, bem orientado! 

Faz parte do manejo clínico do paciente com DPOC exacerbado orientar sobre:

• Início ou otimização do tratamento prévio;
• Adesão e técnica correta do uso das medicações;
• Cessação do tabagismo, se presente;
• Possíveis causas de exacerbação;
• Plano de retorno precoce em UBS ou ambulatório.

Sobre o manejo clínico no DPOC exacerbado, é isso!

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