Exantema da dengue: como diferir de outras doenças exantemáticas

Provavelmente, você já se deparou com uma pessoa exantemática questionado qual doença está por trás daquele vermelhão todo, não é mesmo? Se isso ainda não aconteceu, é bem provável que aconteça, se você é alguém que dará plantões de porta ou que trabalhará na Atenção Primária à Saúde por esse Brasil. Nesse sentido, é válido ressaltar que existem algumas particularidades no exantema da dengue, que nos ajudam a diferenciá-la de outras doenças e vamos falar disso nesse texto.

Vem com a gente! 

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Relembrando um pouco sobre a dengue

A dengue é uma doença sazonal, transmitida pelo mosquito Aedes aegypti. Pode se apresentar através de 4 sorotipos: 1, 2, 3 e 4. Todos os quatro têm potencial para apresentar formas assintomáticas, brandas e graves. 

A primeira infecção pode ser grave em todos os sorotipos, mas a tendência é que a gravidade seja maior na segunda ou terceira infecção. Os sorotipos 2 e 3 são os mais virulentos. 

Quando penetrado no organismo através da picada do mosquito, o vírus se dissemina pelo corpo, liberando interleucinas que alteram a permeabilidade do endotélio e provocam uma depressão medular. 

O resultado é uma combinação de: 

• Mialgia e cefaleia retro orbitária → o tecido muscular (incluindo músculos oculomotores) são locais onde o vírus se multiplica. 
• Alterações da pressão arterial com tendência à queda → causado pelo aumento da permeabilidade vascular e extravasamento de líquido.
• Plaquetopenia → causada pela depressão medular (diminuição na produção e qualidade das plaquetas), associado ao aumento do consumo de plaquetas pelo estado inflamatório. 

Com esses sintomas, três fases clínicas podem ocorrer: fase febril, fase crítica e fase de recuperação. 

A fase febril é marcada, obviamente, pela febre, que é geralmente alta e dura de 2 a 7  dias. A febre é tardia e geralmente aparece após 3 a 4 dias do início de outros sintomas, como: cefaleia, adinamia, mialgia, artralgia, dor retroorbitária, anorexia, náuseas e vômitos. 

É nessa fase que aparece o exantema. Ele aparece em cerca de 50% dos casos. Portanto, para ser dengue, não temos que ter obrigatoriamente o exantema!

Geralmente, após a fase febril, há melhora dos sintomas, com retorno do apetite ou o paciente evolui para a fase crítica, quando há os sintomas de alarme. 

Os tipos de exantema e os diagnósticos diferenciais 

O exantema nada mais são do que manchas vermelhas na pele. Essas manchas podem se manifestar de diversas formas e são classificadas de acordo com a sua morfologia. 

Os tipos de exantemas nos ajudam a direcionar o raciocínio clínico. Existem o exantema papulovesicular, petequial ou purpúrico e o exantema maculopapular. O exantema maculopapular é o mais comum entre as doenças infecciosas e pode ser classificado em diversos tipos: 

• Exantema morbiliforme: aparece como pequenas pápulas de 3 a 10 mm avermelhadas, lenticulares ou numulares, permeadas por pele sã, podendo confluir. É o exantema típico do sarampo, porém pode estar presente na rubéola, exantema súbito, nas enteroviroses, riquetsioses, dengue, leptospirose, toxoplasmose, hepatite viral, mononucleose, síndrome de Kawazaki e reações medicamentosas.
• Exantema escarlatiniforme: é um eritema difuso, puntiforme, vermelho vivo, sem solução de continuidade, poupando a região perioral e áspero (sensação de lixa). Pode ser denominado micropapular. É a erupção típica da escarlatina, porém, pode ser observada na rubéola, síndrome de Kawazaki, reações medicamentosas, miliária e em queimaduras solares.
• Exantema rubeoliforme: semelhante ao morbiliforme, porém de coloração rósea, com pápulas um pouco menores. É o exantema presente na rubéola, enteroviroses, viroses respiratórias e micoplasma.
• Exantema urticariforme: apresenta-se como uma erupção papuloeritematosa de contornos irregulares. É mais típico em algumas reações medicamentosas, alergias alimentares e em certas coxsackioses, mononucleose e malária.

Tratando-se de diagnóstico diferencial, atenção especial deve ser dada quando pensamos nas arboviroses (dengue, zika e chikungunya). 

Exantema da dengue 

Como já foi dito, o exantema pode acometer de 50 a 80% das pessoas portadoras de dengue. As lesões aparecem como erupções eritematosas mosqueadas na face, pescoço e tórax, que podem ser observadas antes ou durante a efervescência da febre. 

O eritema mosqueado da face pode desaparecer ou mesclar com erupções maculopapulosas que aparecem no tronco, que se desenvolvem do segundo ao sexto dia da doença. Essas erupções podem se espalhar pelos membros, extremidades e face. Tais lesões são entremeadas por ilhas de pele saudável, sendo a lesão mais típica da dengue. 

Com a evolução da fase febril para a fase crítica, podem aparecer petéquias nas pele e mucosas, que evidenciam sinal de plaquetopenia e, portanto, risco maior de gravidade. Após a resolução da erupção petequial, pode haver pigmentação acastanhada na pele. Além disso, pode haver prurido e descamação da pele. 

Tenha cuidado e atenção ao observar um exantema. Sempre procure por petéquias e outros sangramentos de pele espontâneos. Isso porque o exantema pode “esconder” essas lesões e fazer passar batido um sinal de alarme da dengue!

Há relatos, porém menos comuns, de outras formas de erupções cutâneas, como escarlatiniformes, morbiliformes, maculopapulosas, lesões urticariformes e pápulas eritematosas. Portanto, não se limite apenas ao exantema maculopapular para pensar em dengue. Surtos dos sorotipos 3 e 4 têm maior chance de se apresentarem de forma diferente. Se a epidemiologia é favorável e os sintomas compatíveis, considere a hipótese diagnóstica.

Não há tratamento específico para o exantema na dengue. Ele se resolve conforme a evolução da dengue e não significa um grande risco para a saúde isoladamente. O tratamento indicado é a hidratação vigorosa e demais medidas conforme a classificação da dengue. 

Entretanto, como sempre é melhor prevenir do que remediar, vale dar uma olhada nas medidas de prevenção da dengue e sobre a vacina da dengue, outros artigos do nosso blog sobre esse assunto. 

Sobre o exantema da dengue, é isso!

E aí, entendeu que de forma geral o exantema da dengue se apresenta com aquela característica morbiliforme? Mas não é a regra! Outros tipos de exantema também podem se apresentar. A sacada é utilizar a epidemiologia e os outros dados clínicos a seu favor. 

Nunca se esqueça de pensar sindromicamente, nas síndromes exantemáticas febris, e se questionar se está diante de um quadro de dengue real ou outra doença disfarçada, beleza?

Ficou com alguma dúvida acerca do assunto? Deixe um comentário aqui embaixo! Será um prazer respondê-lo!

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Referências

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços. Guia de Vigilância em Saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2019. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_saude_3ed.pdf. Acesso em: 1 dez. 2021.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Dengue: diagnóstico e manejo clínico adulto e criança. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2016. Disponível em: https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2016/janeiro/14/dengue-manejo-adulto-crianca-5d.pdf. Acesso em: 1 dez. 2021.

LUPI, Omar; CARNEIRO, Carlos Gustavo; COELHO, Ivo Castelo Branco. Manifestações mucocutâneas da dengue. Anais Brasileiros de Dermatologia, v. 82, n. 4, p. 291-305, 2007. Disponível em: https://www.scielo.br/j/abd/a/hGFg7hzK8fChMwXRnTQGxnL/?lang=pt. Acesso em: 1 dez. 2021.

MARQUES, Sílvia Regina; SUCCI, Regina Célia Menezes. Diagnóstico Diferencial das Doenças Exantemáticas. In: CALIL, K. Farhat et al. Infectologia Pediátrica. 2. ed. São Paulo, Atheneu, 1999. p. 169.