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Fatores desencadeantes e tratamento da encefalopatia hepática

Já se deparou com um caso de encefalopatia hepática no PS e ficou na dúvida sobre o tratamento? Então se liga nesse post, que vamos falar tudo que você precisa saber, desde o conceito até o tratamento da encefalopatia hepática.

Primeiro, o que é encefalopatia hepática?

A encefalopatia hepática é definida como uma alteração do estado mental e da função cognitiva por disfunção hepática ou shunt portossistêmico. Cerca de até 45% dos pacientes cirróticos podem apresentar o quadro de encefalopatia na presença de insuficiência hepática.

Sob condições fisiológicas, a amônia entra na circulação portal proveniente do trato gastrointestinal, derivada do metabolismo das proteínas por bactérias colônicas e da eliminação da glutamina no intestino delgado. Já no fígado, ela é transformada em ureia e glutamina. A ureia é o produto mais importante do metabolismo na eliminação da amônia, sendo a excreção urinária a rota de controle da amônia no organismo.

As neurotoxinas que não são removidas pelo fígado em virtude do shunt vascular ou  da redução de tecido hepático funcionante (secundária a cirrose) chegam ao cérebro e produzem os sintomas que conhecemos como encefalopatia hepática. Os níveis de amônia estão elevados nos pacientes com encefalopatia hepática, mas não é necessária para o diagnóstico — que é clínico e de exclusão.

Sintomas e quadro clínico da encefalopatia hepática

O quadro clínico inclui principalmente alteração do ciclo sono-vigília, flapping, confusão mental, desorientação em tempo e espaço , letargia, discurso incoerente. Esse quadro, se não tratado, pode evoluir para coma e até óbito.

Fatores desencadeantes

Nos pacientes com cirrose, a encefalopatia é observada com frequência como resultado de certos eventos desencadeantes, tais como: distúrbios hidroeletrolíticos, infecções sistêmicas, sangramentos e uso de medicamentos (tanto o começo de uma nova medicação quanto a mudança de dose de uma medicação já utilizada).

Fatores precipitantes importantes para se compreender o tratamento da encefalopatia hepática
Fatores precipitantes da encefalopatia hepática (Fonte: Emergências Clínicas: Abordagem Prática – USP, décima edição. )

Tratamento da encefalopatia hepática

O tratamento da encefalopatia hepática é multifatorial, e inclui a correção dos fatores desencadeantes mencionados anteriormente. São três tópicos principais:

Suporte clínico

Estabilizar clinicamente o paciente: proteger vias aéreas, expandir a volemia, oxigênio (se houver hipoxemia), monitorar, obter acesso venoso calibroso, realizar um suporte inicial ao paciente grave. Deve-se suspender os diuréticos e os benzodiazepínicos. Se presente hipocalemia, deve ser revertida, pois aumenta a produção de amônia.

Pacientes com encefalopatia hepática podem estar agitados, e nesse caso o uso de haloperidol é uma opção mais segura que benzodiazepínicos — que podem ser o fator desencadeante do quadro de encefalopatia hepática.

Redução da produção e absorção de amônia 

A redução de substratos precursores da amônia varia de acordo com o quadro clínico associado: 

  • Lavagem nasogástrica: pode ser realizada em pacientes com sangramento digestivo alto. 
  • Limpeza de cólon: útil em pacientes com constipação. 

– Enema com 20 a 30% de lactulose: 200 a 300 mL de lactulose em 700 a 800 mL de solução para uso retal (soro, água, glicerina ou manitol).

– O enema deve ser retido por no mínimo 30 minutos e repetido, se necessário. 

  • Lactulose: constitui uma ferramenta útil no manejo da encefalopatia hepática. 

É um dissacarídeo não absorvido e no cólon é catabolizado pela flora bacteriana em ácidos graxos de cadeia curta, acidificando o meio (pH de 5,0). Isso propicia a conversão do NH3 em NH4+ (não absorvível), reduzindo a concentração de amônia no plasma.

A acidificação muda a flora colônica, favorecendo o crescimento de organismos fermentadores de lactulose e não bacteroides (lactobacilos) ao invés de bactérias produtoras de amônia.

– Dose: varia de 20 a 40 mL de 8/8 a 4/4 horas, com aumento progressivo, se necessário. O objetivo é promover 2 a 3 evacuações pastosas/dia.

– Efeitos colaterais: cólica abdominal, diarreia e flatulência. 

  • Antibióticos: diminuem a flora intestinal. 

– Neomicina: a dose é de 1 a 1,5 g de 6/6 horas; benefício ocorre em 70 a 80% dos pacientes. O maior inconveniente é o risco de nefrotoxicidade; um pequeno percentual da droga pode ser absorvido (1 a 3%), sobretudo com uso prolongado.

– Metronidazol: dose de 250 a 500 mg de 8/8 horas é uma opção em pacientes com lesão renal de base. Entretanto, pode causar grave neuropatia periférica.

  • Rifaximina: antibiótico oral, praticamente não absorvido. 

– Dose: 550 mg, via oral de 12/12 horas. 

– Deve ser usado nos casos de encefalopatia crônica ou nos que tiveram a encefalopatia hepática revertida, podendo ser usada de forma associada à lactulose.

– Estudos iniciais demonstraram uma boa tolerabilidade e possível benefício no tratamento da encefalopatia hepática.

– A recomendação é de que em pacientes sem melhora em 48 horas com o uso isolado de lactulose e correção de fatores precipitantes, deve-se associar uma segunda medicação, que idealmente deveria ser a rifamixina. Na ausência desta, a neomicina e o metronidazol passam a ser opções para associação, falou?

  • Ingestão proteica: A desnutrição piora o prognóstico dos pacientes cirróticos e pode agravar a encefalopatia hepática, já que o músculo é importante na metabolização da amônia. 

– Pacientes com encefalopatia grave têm risco de aspiração, portanto, deve-se suspender a dieta oral e introduzir dieta enteral.

– A atual recomendação é de dieta com conteúdo normal de proteínas, preferencialmente derivadas de vegetais.

Correção dos fatores precipitantes

O curso clínico da encefalopatia hepática pode ser interrompido na maioria dos pacientes através do controle dos fatores precipitantes. Avaliação cuidadosa deve ser realizada para determinar a presença de hipovolemia (associada ao uso de diuréticos, vômitos, diarreia ou sangramento), constipação, sangramento gastrintestinal, hipocalemia (aumenta a produção de amônia renal) e/ou alcalose metabólica, hipóxia, uso de sedativos (sobretudo benzodiazepínicos), hipoglicemia, infecção (incluindo PBE – peritonite bacteriana espontânea) e TIPS (derivação intra-hepática portossistêmica transjugular) .

Abordagem no tratamento da encefalopatia hepática
Abordagem no tratamento da encefalopatia hepática
Fonte: Emergências Clínicas: Abordagem Prática – USP, décima edição.

É isso!

Essa foi a abordagem inicial de um paciente com encefalopatia hepática no PS, com as principais condutas a serem tomadas. Com certeza esse texto ajudará na sua prática diária quando você precisar fazer o tratamento da encefalopatia hepática!

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Até mais!

* Colaborou Emanuella Esteves Machado, graduanda do 6º ano de Medicina na Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória

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JoséRoberto

José Roberto

Paulista, nascido em 89. Médico graduado pela Universidade de Santo Amaro (UNISA), formado em Clínica Médica pelo HCFMUSP, Cardiologista e especialista em Aterosclerose pelo InCor-FMUSP. Atualmente médico assistente do Pronto Socorro do InCor-FMUSP.