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Hérnia inguinal em Pediatria: o que você precisa saber

Fala, galera! O tema de hoje costuma aparecer tanto nas provas de residência médica quanto no cotidiano dos médicos durante o plantão. Sendo assim, é muito importante que falemos dele aqui no blog. E aí, que tal saber mais a respeito da hérnia inguinal em Pediatria para dominar o assunto e nunca mais errar? Continue neste texto!

Para começar: o que é hérnia? 

Hérnias podem ser definidas como abaulamento ou protusão de uma víscera através de um orifício ou ponto de fragilidade entre estruturas anatômicas da parede abdominal. Podem estar localizadas na região inguinal, umbilical, em cicatrizes de procedimentos cirúrgicos e até mesmo na região lombar e femoral. Nas crianças, geralmente se apresentam como umbilical ou inguinal. Hoje, vamos direcionar o nosso foco às hérnias Inguinais. 

As hérnias inguinais congênitas surgem a partir do não fechamento do conduto peritônio-vaginal durante o desenvolvimento intra-uterino. Com isso, forma-se uma comunicação que permite a passagem de vísceras abdominais pelo canal inguinal. A esse defeito atribuímos o nome de Hérnia Inguinal Indireta, a hérnia mais comum da infância

Segue uma ilustração do glorioso Netter para relembrar as aulas de anatomia da faculdade. Ela vai ajudar a visualizar as estruturas:

Confira a imagem 1 associada ao tema da hérnia inguinal em Pediatria!
Imagem 1. Fonte: Atlas de Anatomia Humana. NETTER, F.H. 6º Edição.

Como os casos de hérnia inguinal em Pediatria costumam aparecer?

Como já adiantamos, a hérnia inguinal mais comum na pediatria é a indireta. As hérnias são mais frequentes em meninos, curiosamente unilaterais à direita. Também são considerados fatores de risco a prematuridade, desnutrição proteico-calórica e qualquer fator que aumente a pressão intra-abdominal, como ascite. 

Não é incomum que os pediatras se deparem com a seguinte queixa no seu cotidiano: “Dr, tem um caroço na virilha do meu filho!”. 

Em consultas de rotina, essa é, geralmente, a queixa principal. Uma nodulação que some e desaparece espontaneamente, e que geralmente é precipitada por esforço físico, como choro ou tosse, que nada mais são do que Manobras de Valsalva, aumentando a pressão intra-abdominal. Como normalmente somem sem que seja feita alguma intervenção ativa, a queixa é trazida em consultas de puericultura. 

Encarceramento e estrangulamento relativos à hérnia inguinal em Pediatria

Apesar de os termos serem, de certa forma, semelhantes, a diferença entre essas complicações precisa estar clara para vocês. O encarceramento é caracterizado quando alguma víscera se insinua através do canal inguinal e não retrai espontaneamente. A queixa relatada é de um abaulamento inguinal fixo, podendo estar acompanhado de choro intenso à manipulação, vômitos e hiperemia local. Tal queixa motiva uma visita ao pronto atendimento, e não a uma consulta de rotina. 

Já a hérnia estrangulada é uma complicação mais grave e que demanda muita atenção e tratamento precoce. Assim como o encarceramento, a queixa no pronto atendimento é de abaulamento não redutível, com hiperemia na região, acompanhado de dor intensa, choro inconsolável e vômitos. A diferença é que, no estrangulamento, temos sofrimento da víscera herniada por comprometimento do fluxo sanguíneo (isquemia)

Confira a imagem 2 associada ao tema da hérnia inguinal em Pediatria!
Imagem 2. Fonte: Sociedade Brasileira de Hérnia e Parede Abdominal.

Como identificar uma hérnia? 

Vamos estabelecer dois cenários diferentes: no primeiro, você é pediatra da puericultura. No segundo, você é o pediatra no pronto atendimento. Em consultas de rotina, a história clínica é muito típica, então anamnese e exame físico são fundamentais para fechar o diagnóstico. Podemos visualizar o abaulamento redutível ou palpar o anel herniário se a criança estiver calma, sem qualquer sinal de alarme para encarceramento ou estrangulamento. Os exames complementares como ultrassonografia e tomografia são dispensáveis ao diagnóstico, visto que é predominantemente clínico. Mas, em caso de dúvida, o ultrassom possui boa sensibilidade e especificidade para auxiliar no diagnóstico, e não fornece os riscos da radiação para o paciente. 

Mudando o cenário, digamos que você seja o pediatra plantonista no pronto atendimento e uma criança é trazida com história clássica seja de encarceramento/estrangulamento. O rumo da condução muda a partir do momento em que estamos diante de uma urgência. Mais uma vez, a anamnese e exame físico são imprescindíveis para o diagnóstico, sem necessidade de exames complementares. Até mesmo porque, não se deve atrasar o tratamento para realização de exames de imagem. #SELIGA

O papel do pediatra em casos de hérnia inguinal e a avaliação pelo cirurgião

Apesar de se tratar de uma patologia cirúrgica, na maior parte dos casos, caberá ao pediatra receber, inicialmente, a queixa. Em seguida, ele deve fazer o diagnóstico e propor o tratamento. Ambulatorialmente, os pacientes devem ser encaminhados para avaliação pela cirurgia para correção do defeito de forma eletiva. 

Se estivermos em um serviço de urgência com uma criança com hérnia encarcerada, podemos tentar a redução manual. A criança é posicionada em Trendelenburg, sedada e, em seguida, realiza-se a redução do conteúdo herniário para a cavidade abdominal após o relaxamento do anel. Caso efetiva, deve ser prontamente encaminhada para avaliação pelo cirurgião para correção definitiva. 

Se a suspeita clínica for de estrangulamento, temos, de fato, uma urgência que necessita de correção breve. O cirurgião deve ser acionado para avaliar em conjunto e definir, pelos achados clínicos, a abordagem cirúrgica. Pode-se até tentar efetuar a redução manual, mas nem sempre isso será possível, tendo em vista a urgência em salvar alças intestinais viáveis. 

Sobre hérnia inguinal em Pediatria, é isso! 

Ficou com alguma dúvida acerca do assunto? Deixe um comentário aqui embaixo! Será um prazer respondê-lo!

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Referências

1 – Inguinal Hernias: Diagnosis and Management. Disponível em: https://www.aafp.org/afp/2013/0615/p844.html

2- Sociedade Brasileira de Hérnia e Parede Abdominal. Disponível em: https://sbhernia.org.br/
3 – Uptodate. Inguinal Hernia in Children. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/inguinal-hernia-in-children?search=inguinal%20hernia%20children&source=search_result&selectedTitle=1~114&usage_type=default&display_rank=1

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GabrielaGouveia Machado

Gabriela Gouveia Machado

Rondoniense, médica pela Universidade Federal de Rondônia (2019). Atualmente residente de pediatria do segundo ano no Hospital das Clínicas da USP de Ribeirão Preto, apaixonada pela pediatria e suas nuances. “A palavra convence, o exemplo arrasta.”