Paracentese: tudo que você precisa saber

Está vendo sua formatura bater à porta e não sabe fazer uma paracentese? Se formou e vai para o PS uma cidade de 5 mil habitantes no interior do estado e acha que nunca vai precisar fazer uma paracentese? Sabe o que fazer quando chegar um senhor com estigmas de hepatopatia, abdome tenso, respiração curta e dizendo que precisa “tirar água da barriga de novo”? Pois bem, meu amigo, na vida tudo é passageiro, menos o cobrador, o motorista e a necessidade do médico de estudar técnicas de procedimentos básicos!

Chega junto e vamos desvendar a paracentese, esse procedimento simples, mas essencial no arsenal terapêutico de qualquer plantonista de urgência e emergência

Primeiro, o que é a paracentese?

Antes de respondermos essa pergunta, temos uma dica de ouro pra te dar: se você quer dominar a base da analgesia e sedação e se sentir seguro para prescrever um plano de analgesia otimizado e individualizado, sugiro fazer o nosso Curso de Analgesia e Sedação: do PS à UTI. 

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Agora, voltando ao assunto, vamos lá: paracentese é um procedimento de pequeno porte em que líquido ascítico é aspirado através de uma punção abdominal. A paracentese pode ser: diagnóstica ou terapêutica.

• Paracentese diagnóstica: Uma pequena quantidade é puncionada para que seja feito o diagnóstico etiológico de uma ascite de etiologia desconhecida ou diagnóstico de uma recidiva/ descompensação de uma ascite pré-existente.

• Paracentese terapêutica: é retirado 5 litros ou mais de líquido ascítico. É realizada em apenas pacientes com ascite sintomática ou com ascites de grande monta. 

Quando fazer a paracentese?

“Ou ela é diagnóstica ou terapêutica… ou os dois!”

• Diagnóstico etiológico de uma ascite de etiologia desconhecida
• Diagnóstico de uma recidiva/ descompensação de uma ascite
• Diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea. 
• Ascite associada a sinais de gravidade (encefalopatia hepática, leucocitose, injúria renal, acidose metabólica)
• Tratamento ascite sintomática
• Tratamentos de ascite resistente ao uso de diurético

Aqui a realização precoce (na admissão) de paracentese em pacientes ascíticos com cirrose que possuem indicação clínica do procedimento diminui os índices de mortalidade.

Nem todo abdome globoso é ascite! Realize o diagnóstico preciso.

A semiológica tem um papel importante na investigação da ascite, pois a história clínica associada ao exame físico conseguem direcionar o diagnóstico com precisão em boa parte dos casos. Caso a suspeita seja forte, pode-se lançar mão de uma ecografia para fechar o diagnóstico de certeza com o auxílio do exame de imagem!

Existem diversas etiologias diferentes para ascite, cada uma delas tem sua história natural e todas elas causam abdome globoso cheio de líquido ascítico!

As principais são: 

• Cirrose: geralmente história de abuso do consumo de álcool ou infecção por hepatites B ou C
• Insuficiência cardíaca: paciente cardiopata, com muitas vezes as crises relacionam-se com má aderência ao uso do diurético
• Tuberculose peritoneal: ascite de pequeno volume, com história de perda de peso, febre vespertina e ADA >20 em líquido ascítico.
• Pancreatite: quadro mais agudo, associado a muita náusea. Geralmente mulheres, pessoas obesas e com mais de 40 anos.
• Metástase peritoneal: relacionado principalmente a cancer gástrico e intestinal.
• Injúria renal: pacientes hipervolêmicos em decorrência da injúria renal, muitas vezes com necessidade de diálise.

Sobre quadro clínico…

Ainda, alguns sintomas são independentes da etiologia e tem relação com o volume da própria ascite. A presença desses sintomas é indicação de realizar paracentese terapêutica! São eles:

• Dispneia
• Enchimento gástrico precoce
• Dor abdominal
• Injúria renal (Ex: Síndrome hepatorrenal)

O exame físico apresenta alguns sinais semiológicos que auxiliam no diagnóstico:

• Toque retal: ascites de pequena monta <300ml (método de exame físico mais precoce)
• Macicez móvel: presença de mais do que 1,5 litros de ascite
• Piparote:  presença de mais do que 5 litros de ascite

Com relação aos exames, para todo paciente que for realizada paracentese deve ser solicitado citológico, albumina/proteínas totais e bacteriológico.

O resultado dos exames e sua correlação com os agentes etiológicos são mais discutidos no nosso post sobre Análise do líquido ascítico e diagnósticos diferenciais pelo GASA. Confere lá!

Exames de rotina do líquido ascítico:

Citológico	Hemáceas, leucócitos
Bioquímico	Albumina e proteínas totais
Bacteriológico	Culturas

Exames específicos do líquido ascítico:

Tuberculose	ADA, BAAR e PCR
Peritonite	LDH e culturas
Carcinomatose	Citologia oncótica e marcadores tumorais
Ascite pancreática	Amilase, lipase
Ascite quilosa	Triglicerídeos
Ascite biliar	Bilirrubinas

Quando não fazer a paracentese?

Saber a indicação de não fazer alto é tão importante quanto saber a indicação de fazer. As contraindicações ao procedimento são as seguintes:

Absolutas: são referentes ao sítio de punção e podem ser resolvidas com troca do local

• Infecção local
• Hematoma local

Relativas: reforçando, são contra indicações relativas. Não há evidência científica para contraindicar o procedimento, porém ele estará associado a maior risco de complicações

• Distúrbios de coagulação
• Distensão ileal de grande monta
• Gestante
• Cicatriz no sítio de punção, assim como no caso da infecção e do hematoma local, está indicada troca do sítio

“Doutor, o que o senhor vai precisar para fazer o procedimento?”

Materiais necessários

• Termo de consentimento formal
• Aparelho de USG, caso seja preciso para definir o sítio de punção
• 1 tubo vermelho, 1 tubo roxo (EDTA) e 2 tubos de cultura
• Equipo de soro
• Coletor de drenagem
• Iodo ou clorexidine
• Gazes 4×4 estereis
• Seringas de 3ml, 5ml e 20ml
• Seringa com agulha
• Jelco 14 ou jelco 16
• Lidocaína 1% sem vasoconstrictor
• Curativo adesivo
• Caixa de perfuro-cortantes

Como fazer a paracentese

1. Informe o procedimento ao paciente/responsável da necessidade do procedimento, explique o passo-a-passo e as possíveis complicações de um jeito que ele entenda! “O paciente não estuda para ser paciente.” Colete o termo de consentimento informado.
2. Informe a equipe sobre o procedimento a ser realizado, revise o passo-a-passo e solicite os materiais necessários.
3. Garanta que o paciente esteja com a bexiga vazia.
4. Posicione o paciente em decúbito dorsal, com a cabeceira elevada em 30º.
5. Defina o sítio de punção. O sítio preferencial é o flanco esquerdo, devido à posição direita do ceco (imagem 1).

6. Realize o exame físico do abdome com enfoque no sítio de punção. Perceba se há cicatrizes próximas, se o baço não é palpável e se há macicez à percussão no local. ->Caso haja cicatrizes, escolha um local de punção afastado dela, pois há possibilidade de aderências de alças do intestino com o peritônio.

7. Realize a antissepsia da pele com clorexidina, fazendo movimentos circulares partindo o centro da punção e ampliando os movimentos (imagem 2).

8. Utilizando a seringa com agulha, aspire o conteúdo anestésico.
9. Tracione a pele do paciente para utilizar a técnica da punção em Z (imagem 3).

Imagem 3:Punção com tração em Z (Fonte: site Anestesia Key)

10. Perfure a pele do paciente de 5 em 5 milímetros, aspirando pausadamente a cada avanço da agulha. Caso não venha sangue ao aspirar, injete o anestésico e prossiga até aspirar conteúdo ascítico. 
11. Retorne o trajeto anestesiando os tecidos
12. Realizando a técnica da punção em Z, puncione com um Jelco 14 ou 16 o local de escolha.
13. Quando o fluido iniciar, retire 20ml para análise
14. Retire a agulha de metal e drene o líquido no coletor até terminar o procedimento
15. Retire a cânula e realize um curativo local.
16. Descreva no prontuário o procedimento, volume retirado e presença ou não de complicações.

Ufa, agora você já sabe realizar uma paracentese com tranquilidade! Vamos discutir alguns adendos ao procedimento!

Após a retirada de mais de 5 litros em uma paracentese é necessário repor albumina numa proporção de 6-8g/litro. No Brasil o frasco da albumina contém 0,2g/ml (20%).

Atenção: se forem retirados 7 litros, deverá ser reposto o equivalente a 6-8g/litros. Ou seja, 7 litros x 7g/litro = 49 gramas de albumina. O equivalente a 250 ml de albumina.

Fiz tudo certo, pode dar algo errado?

Pode! Todo procedimento é suscetível a complicações, e a paracentese não é uma exceção. Mesmo que o procedimento seja realizado da forma correta podem ocorrer complicações. Na paracentese são elas:

• Vazamento de líquido ascítico: é a complicação mais comum e está relacionada ao uso de agulhas de maior calibre. A punção com a técnica em Z diminui a sua ocorrência. Costuma ser autolimitada e o manejo consiste em compressão local

• Sangramento: caso a artéria epigástrica inferior seja atingida o sangramento pode ser de maior monta, podendo ser necessário sutura com ponto em 8 sobre o sítio da punção.

• Perfuração de vísceras: é um dos riscos mais temidos, sendo uma complicação potencialmente fatal. Na maior parte dos casos o órgão acometido é a bexiga e o manejo é feito com conduta conservadora, sendo a conduta intervencionista restrita a pacientes que desenvolvam sinais de infecção, tais como: febre e dor abdominal.

• Mortalidade: a paracentese não é isenta de riscos, porém o risco de morte em decorrência do procedimento é baixíssimo. Em duas séries de estudo realizadas, com um total de 5244 paracenteses, ocorreram 9 mortes, sendo a maior parte delas relacionadas a sangramentos.

Parabéns! Agora você está pronto para dominar o pronto-socorro na hora de realizar uma paracentese!

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