Pólipo de vesícula biliar: atualização do seguimento

E aí, galera! Tudo bem? Hoje nós vamos falar um pouquinho sobre o pólipo de vesícula biliar, que são raros na população em geral, mas que podem ser malignos, e, quando isso acontece, a mortalidade dos pacientes é altíssima!

Então vamos aprender como realizar o seguimento e o tratamento dessa afecção para evitar complicações. 

O que são 

Os pólipos vesiculares são lesões que se projetam da parede da vesícula para seu interior, sendo aderidos à parede (portanto, imóveis), sem sombra acústica posterior nos exames de imagem. Esta última é a característica usada para diferenciar os pólipos dos cálculos, que terão o efeito de sombra acústica pela densidade elevada.

Podem ser classificados como:

• BENIGNOS (90-95% dos casos):
  • pseudo-pólipos: pólipos de colesterol (os mais comuns), pólipos inflamatórios, hiperplasias, adenomiose.
  • pólipos verdadeiros: Adenomas, tumores mesenquimatosos (fibroma, lipoma, hemangioma).

• MALIGNOS
  • Adenocarcinomas
  • Metástases

Habitualmente, os pólipos de vesícula são assintomáticos. Em casos extremos, podem causar colecistite por obstruírem o infundíbulo da vesícula ou causar colangite por fragmentos do pólipo que se soltam e obstruem a via biliar.

Diagnóstico de pólipo de vesícula biliar

Como não causam sintomas, o diagnóstico de pólipo de vesícula biliar acaba sendo um achado de exame de imagem que foi solicitado por algum outro motivo.

Por conta do aumento do número de solicitações desses exames, do fácil acesso e de uma melhor tecnologia empregada, mais pessoas estão sendo diagnosticadas com pólipos de vesícula nos dias atuais. 

O principal exame para essa patologia é o ultrassom abdominal. Esse exame possui sensibilidade e especificidade maiores do que 90% no diagnóstico, mesmo em lesões de tamanho pequeno. A seguir, temos imagens de ultrassonografia evidenciando pólipos na vesícula:

Vale ressaltar que outros exames de imagem, como tomografias e ressonâncias, não tem evidência de benefício para diagnóstico e/ou seguimento de pólipos de vesícula e devem ser usados apenas em casos de dúvida diagnóstica e/ou complicações associadas.

Com o aumento da incidência dessa patologia, iniciou-se um novo dilema: como diferenciar, pelo exame de imagem, as lesões benignas, pré malignas e malignas, para determinar o melhor tratamento para o paciente?

Essa é uma questão ainda sem resposta. Como o câncer de vesícula biliar é muito agressivo, chegando a uma mortalidade superior a 50% em alguns estudos, muitas das condutas aceitas atualmente acabam sendo mais agressivas para evitarmos o desenvolvimento de neoplasias.

Diferenciação de pólipos vesiculares

Temos estudos que visam diferenciar as características dos pólipos vesiculares para classificá-los em benignos ou malignos. A principal característica analisada é o tamanho, sendo que a maioria utiliza a seguinte classificação:

• Pólipos < 1cm: considerados de baixo risco.
• Pólipos > 1cm: considerados de risco para lesão pré-maligna/maligna;

Porém, o tamanho ainda é controverso. Há estudos que mostram que somente o diâmetro do pólipo não é um critério seguro de exclusão neoplásica. Além disso, há também estudos comprovando que o diâmetro médio de pólipos malignos é de 21,5mm. 

Ou seja, podemos estar diagnosticando pacientes com pólipos de vesícula, e submetendo-os a tratamentos não necessários, que podem trazer consequências.

Acrescenta-se a isso a informação de que apenas 6% dos cânceres de vesícula são provenientes de pólipos (na maioria das vezes, adenomas, que possuem comportamento pré-maligno). A sua maioria, por outro lado, se desenvolve de displasia do epitélio. 

Por conta disso, os últimos guidelines sugerem o seguinte fluxograma, considerando que os fatores de risco para neoplasia de vesícula que são consenso na literatura são idade > 60 anos, presença de colangite esclerosante primária, etinia asiática e pólipo séssil:

Sendo que o acompanhamento com ultrassom deve ser feito em 6 meses, 1 ano e 2 anos, não sendo necessário após 3 anos de estabilidade.

Outro ponto importante é o crescimento dessas lesões em exames seriados. Nos últimos estudos de 2022, foi considerado que um crescimento de até 3mm em 1 ano é considerado normal. Caso o crescimento seja de 4mm ou mais, devemos acender o sinal de alarme e considerar uma característica de lesão potencialmente maligna.

O novo consenso também afirma que o número de pólipos não influencia no risco de malignidade, e encontra dificuldade de determinar características ultrassonográficas (ecogenicidade, vascularização ao doppler) de pólipos que podem indicar maior chance de neoplasia.

Quanto à forma, temos que pólipos pediculados com pedículo fino e os denominados “ball on the wall” são classificados como extremo baixo risco, e não precisam de seguimento quando menores de 9mm. Já os pediculados com pedículo grosso ou sésseis são classificados como de baixo risco.

A seguir, temos exemplos de diferentes formas de pólipos de vesícula: 

Uma outra característica que aumenta a suspeita para neoplasia é o espessamento da parede da vesícula adjacente ao pólipo, quando não explicado por outro motivo. Podemos ver esse achado na imagem:

Sobre a presença concomitante de cálculos na vesícula, os estudos mais recentes sugerem que esse fato não é uma característica que acrescenta chance de malignidade dos pólipos, como se acreditava antes.

Tratamento de pólipo de vesícula biliar

Como tratamento para lesões com suspeita de malignidade, faremos a colecistectomia por videolaparoscopia, e enviaremos a peça para o anatomo-patológico para avaliar a presença ou não de neoplasia.

Vale ressaltar que apenas 0,4% dos pacientes submetidos a colecistectomia tem neoplasia diagnosticada. Porém, pela alta mortalidade da doença, é preferível realizar a cirurgia na suspeita do que esperar a doença evoluir.

É importante ressaltar que a presença do pólipo e a escolha por tratamento conservador, com seguimento com exames de imagem, podem causar seguimento prolongado do paciente sem benefício e ansiedade associada a problemas psicológicos. Por outro lado, cirurgia mal-indicada também tem suas complicações, como infecções, fístulas, lesão de colédoco, entre outras.

Caso a neoplasia seja confirmada, podemos ter que ampliar a cirurgia, transformando a colecistectomia VLP em cirurgia oncológica, com retirada de segmento hepático e linfonodos próximos à vesícula.

É isso, gente!

Por hoje é isso, pessoal. Espero que vocês tenham aproveitado, pois essas informações sobre o pólipo de vesícula biliar são dos consensos de 2022, ou seja, super recentes!

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Beijos, até a próxima.

Referências

Foley KG, Lahaye MJ, Thoeni RF, Soltes M, Dewhurst C, Barbu ST, Vashist YK, Rafaelsen SR, Arvanitakis M, Perinel J, Wiles R, Roberts SA. Management and follow-up of gallbladder polyps: updated joint guidelines between the ESGAR, EAES, EFISDS and ESGE. Eur Radiol. 2022 May;32(5):3358-3368.

Kamaya, A. et al. Management of Incidentally Detected Gallbladder Polyps: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Recommendations. Radiology: Volume 305: Number 2—November 2022

Dilek ON, Karsu S, et al. Diagnosis and Treatment of Gallbladder Polyps: Current Perspectives. Euroasian J Hepatogastroenterol 2019;9(1):40-48.

McCain RS, Diamond A, Jones C, Coleman HG. Current practices and future prospects for the management of gallbladder polyps: A topical review. World J Gastroenterol. 2018 Jul 14;24(26):2844-2852. doi: 10.3748/wjg.v24.i26.2844. PMID: 30018479; PMCID: PMC6048427.