Timi Risk: uma mão na hora de medir o risco de pacientes com IAM sem supra de ST

Você mal chega e já começa: “Dr., chegou um protocolo de dor torácica! Você avalia: dor típica com história compatível, mas o ECG aparentemente não apresenta supradesnivelamento do segmento ST! “Vamos seriar troponina!” – excelente! Curva de marcadores de necrose miocárdica positiva… o diagnóstico é Infarto Agudo do Miocárdio sem supra de ST! Estabilização, medidas para síndrome coronariana, leito de UTI e pedido de cateterismo – “brilhei”! Mas te digo que faltou uma coisa: o Timi Risk.

“Como assim?”, você me pergunta. A partir de hoje vamos acrescentar algo a mais na sua conduta, um escore de risco para auxiliar na sua tomada de decisão e dar uma noção para você – e também ao paciente, claro – do prognóstico após esse infarto! Esse escore é o Timi Risk, uma medida que deve ser aplicada a todos os pacientes com IAM s/ SST e que, quando bem aplicada, vai te dar direções importantíssimas sobre a estratificação desse paciente e o risco de eventos coronarianos subsequentes.

Timi Risk? Estratificação? Fala na minha língua!

Quando o assunto é infarto, não se deixa de notar que estamos falando de uma população extremamente heterogênea, e é por isso que essa individualização com ferramentas como o Timi Risk é importante. Apenas o ECG ou a troponina não conseguem definir o curso da doença ou a gravidade da apresentação clínica (existem “infartos” e “infartos”)! 

O infarto que cursa com choque cardiogênico, clínica de insuficiência cardíaca com evidência de disfunção ventricular esquerda grave, angina em repouso persistente (apesar das medidas iniciais para SCA), instabilidade hemodinâmica ou arritmias ventriculares instáveis, normalmente precisa de estratificação invasiva com angiografia coronária urgente! 

Mas, se após avaliar todos esses critérios, você considerar que ele não precisa dessa intervenção imediata, as ferramentas de estratificação de risco vão te mostrar o caminho para esse paciente, e é aqui que o Timi Risk entra, entende? Os resultados desse escore, além de tudo isso, também auxiliam na predição do prognóstico em 30 dias pós infarto. 

Simplificando: pacientes que sofreram um IAM s/ SST com Timi Risk baixo, por exemplo, têm risco de óbito ou de novos eventos coronarianos em menos de 7% em um ano.

Tô entendendo… mas como eu uso o Timi Risk?

Analisando os ensaios TIMI 11B e ESSENCE, conseguimos indicar algumas variáveis como preditivas independentes do desfecho de pacientes com angina instável ou IAM s/ SST, e esses são os critérios definidos como componentes do Timi Risk! É simples: você vai pontuar “1” quando o paciente apresentar o critério e “0” quando não, moleza? Dá uma olhada nos critérios:

  • Idade maior ou igual a 65 anos;
  • Presença de pelo menos três fatores de risco para doença coronariana;
  • Estenose coronária anterior com acometimento maior ou igual a 50%;
  • Alterações no segmento ST no ECG de admissão;
  • Pelo menos dois episódios anginosos nas últimas 24h;
  • Marcadores de necrose miocárdica elevados;
  • Uso de AAS nos últimos sete dias.

Antes de discutir a aplicação, já te adianto que um Timi Risk alto está intimamente relacionado com o aumento da mortalidade (relacionadas ou não ao infarto), infarto novo ou isquemia recorrente grave em 14 dias

Pera aí, risco aumentado em quanto?

Dá uma olhada nos valores validados nos estudos que definiram esse escore quanto ao risco dos eventos adversos que enumeramos ali em cima:

  • Timi Risk 0/1: 4,7% 
  • Timi Risk 2: 8,3% 
  • Timi Risk 3: 13,2%
  • Timi Risk 4: 19,9%
  • Timi Risk 5: 26,2%
  • Timi Risk 6/7: 40,9% 

Resumindo: um paciente de 70 anos, hipertenso e dislipidêmico com infra de ST no ECG e troponina tocada, tem quase 20% de chance de novo evento coronariano e/ou óbito dentro de 14 dias! Um a cada cinco, pessoal! 

Importante ou não ter essa noção na hora de indicar um cateterismo ou definir leito de internamento para esse caso? 

Ok, saquei. Mas os achados do cateterismo falam a favor do Timi Risk?

Claro, e isso não é surpresa! Uma análise do ensaio PRISM-PLUS avaliou pacientes com Timi Risk baixo (0-2) comparados com outros que pontuavam 6-8. A conclusão foi o aumento nos achados angiográficos de doença coronariana grave, sendo que até 80% dos pacientes com alto risco apresentavam doença multiarterial grave – quase sempre com insuficiência cardíaca esquerda grave.

Recado passado, moçada!

Conhecer as medidas iniciais em cada tipo de Síndrome Coronariana Aguda é importante, mas não podemos esquecer nunca de estratificarmos esses pacientes! Indicar o cateterismo quando? Preciso internar em UTI? Qual a chance desse paciente infartar de novo?

São respostas que você obtém aplicando o Timi Risk. Em menos de um minuto, sua decisão muda de patamar!

E já que falamos citamos bastante o ECG hoje, aproveito pra te fazer uma pergunta importante: como está o seu conhecimento sobre a interpretação desse exame? Se você aina tem dúvidas, sugiro dar uma olhada no nosso e-book gratuito ECG Sem Mistérios, que traz tudo o que você precisa saber sobre eletrocardiograma, incluindo as 5 principais etapas na hora da análise sistemática de um ECG.

E se você ainda não domina o plantão de pronto-socorro 100%, fica aqui uma sugestão: temos um material que pode te ajudar com isso, que é o nosso Guia de Prescrições. Com ele, você vai estar muito mais preparado para atuar em qualquer sala de emergência do Brasil.

Pra quem quer acumular mais conhecimento ainda sobre a área, o PSMedway, nosso curso de Medicina de Emergência, pode ser uma boa opção. Lá, vamos te mostrar exatamente como é a atuação médica dentro da Sala de Emergência!

Grande abraço, e até a próxima! 

Receba conteúdos exclusivos!

Telegram

É médico e quer contribuir para o blog da Medway?

Cadastre-se
JoséRoberto

José Roberto

Paulista, nascido em 89. Médico graduado pela Universidade de Santo Amaro (UNISA), formado em Clínica Médica pelo HCFMUSP, Cardiologista e especialista em Aterosclerose pelo InCor-FMUSP. Atualmente médico assistente do Pronto Socorro do InCor-FMUSP.