Psoríase: diagnóstico, tratamento e quando indicar imunobiológicos

A psoríase é uma condição que faz parte do dia-a-dia do dermatologista. Ela é classificada como uma dermatose inflamatória crônica, imunomediada, com curso recidivante, que acomete aproximadamente 2–3% da população mundial. 

Sua fisiopatologia envolve uma interação complexa entre predisposição genética e fatores ambientais, culminando na ativação do eixo imunológico Th1/Th17, com produção de citocinas como TNF-α, IL-17 e IL-23.

Neste texto, vamos apresentar as manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento da psoríase, além de explicar como esse conteúdo é cobrado no TED e TPI-Derma. Continue a leitura! 

Manifestações clínicas da psoríase

Clinicamente, caracteriza-se por placas eritemato-descamativas bem delimitadas, com predileção por superfícies extensoras, couro cabeludo e região lombossacra. O acometimento ungueal pode estar presente e inclui pitting, onicólise e hiperqueratose subungueal. 

Além disso, até 30% dos pacientes podem evoluir com artrite psoriásica, condição potencialmente deformante e associada a importante morbidade. A psoríase também está relacionada a comorbidades sistêmicas, como síndrome metabólica, doença cardiovascular e transtornos psiquiátricos, o que reforça seu caráter sistêmico.

Diagnóstico da psoríase

O diagnóstico da psoríase é essencialmente clínico, baseado na morfologia e distribuição das lesões. O sinal da vela e o sinal de Auspitz são clássicos, embora não obrigatórios. Dermatoscopia pode auxiliar na identificação de vasos puntiformes regularmente distribuídos sobre fundo eritematoso. 

A biópsia cutânea é reservada para casos atípicos, evidenciando hiperplasia psoriasiforme da epiderme, paraceratose, microabscessos de Munro e infiltrado inflamatório dérmico. É fundamental diferenciar a psoríase de outras dermatoses eritemato-descamativas, como dermatite seborréica, pitiríase rósea e líquen plano. 

Avaliação da gravidade

A avaliação da gravidade deve considerar não apenas a extensão cutânea (PASI, BSA), mas também o impacto na qualidade de vida (DLQI), bem como áreas especiais acometidas, como face, genitais, palmas e plantas.

Tratamento da psoríase

O manejo terapêutico da psoríase depende da gravidade, localização das lesões, presença de artrite psoriásica e comorbidades. 

Tratamentos tópicos

Nos casos leves, os tratamentos tópicos são a primeira linha, incluindo corticosteroides, análogos da vitamina D (como calcipotriol), inibidores de calcineurina e queratolíticos. Esses agentes atuam reduzindo a inflamação e a hiperproliferação epidérmica, sendo eficazes em lesões localizadas.

Terapias sistêmicas

Para casos moderados a graves ou refratários ao tratamento tópico, estão indicadas terapias sistêmicas. Entre os agentes orais clássicos, destacam-se o metotrexato, a acitretina e a ciclosporina.

O metotrexato é particularmente útil em pacientes com artrite psoriásica, devido ao seu efeito imunomodulador sistêmico. A ciclosporina é eficaz para controle rápido da doença, mas seu uso é limitado pela nefrotoxicidade e risco de hipertensão. 

A acitretina, por sua vez, é especialmente útil em formas pustulosas e eritrodérmicas, embora tenha início de ação mais lento e seja teratogênica.

Imunobiológicos na psoríase

Nas últimas décadas, os imunobiológicos revolucionaram o tratamento da psoríase moderada a grave, oferecendo maior eficácia e perfil de segurança mais favorável em comparação às terapias sistêmicas tradicionais. 

Esses agentes são anticorpos monoclonais ou proteínas de fusão que atuam bloqueando alvos específicos da cascata inflamatória. 

Principais classes de imunobiológicos

Os principais grupos incluem os inibidores de TNF-α (como adalimumabe, etanercepte e infliximabe), os inibidores de IL-12/23 (ustequinumabe), os inibidores de IL-17 (secuquinumabe, ixekizumabe e brodalumabe) e os inibidores de IL-23 (guselkumabe, risanquizumabe e tildrakizumabe).

Escolha do imunobiológico

A escolha do imunobiológico deve ser individualizada, considerando fatores como perfil de eficácia, segurança, comorbidades, preferência do paciente e presença de artrite psoriásica. Os inibidores de IL-17 e IL-23 apresentam altas taxas de resposta PASI 90 e PASI 100, sendo atualmente considerados entre as opções mais eficazes para o tratamento cutâneo. Os inibidores de IL-23, em particular, apresentam resposta sustentada e esquema posológico mais conveniente, com intervalos maiores entre as doses.

Psoríase com acometimento articular

Quando há acometimento articular, a escolha terapêutica deve priorizar agentes com eficácia comprovada na artrite psoriásica. Os inibidores de TNF-α são tradicionalmente a primeira escolha nesse contexto, devido à sua eficácia tanto na pele quanto nas articulações e na prevenção de dano estrutural. 

Os inibidores de IL-17 também demonstram excelente eficácia na artrite psoriásica, sendo uma alternativa importante, especialmente em pacientes com resposta inadequada ou contraindicação aos anti-TNF. 

Já os inibidores de IL-23, embora altamente eficazes na pele, apresentam eficácia mais limitada nas manifestações articulares, o que deve ser considerado na decisão terapêutica.

Segurança dos imunobiológicos

Além da eficácia, a segurança é um aspecto crucial na escolha do imunobiológico. Deve-se realizar rastreio prévio para tuberculose, hepatites virais e outras infecções. Eventos adversos variam conforme a classe, sendo infecções os mais comuns. 

Os inibidores de IL-17, por exemplo, podem estar associados à candidíase mucocutânea, enquanto os anti-TNF apresentam maior risco de reativação de tuberculose.

Psoríase no TED e TPI-Derma 

Do ponto de vista das provas de título, como o TED e o TPI-Derma, é fundamental compreender não apenas os mecanismos de ação dos imunobiológicos, mas também suas indicações específicas. 

Questões frequentemente abordam a escolha do agente em cenários clínicos distintos, como psoríase com artrite, falha terapêutica prévia, presença de comorbidades ou desejo de gestação. Além disso, o conhecimento das vias imunológicas envolvidas (eixo IL-23/Th17) é frequentemente explorado.

Conclusão 

Em conclusão, a psoríase é uma doença sistêmica complexa que exige abordagem individualizada. O avanço dos imunobiológicos transformou o manejo da doença, permitindo controle mais eficaz e melhora significativa na qualidade de vida dos pacientes. 

A escolha do tratamento ideal deve ser baseada em uma avaliação abrangente do paciente, considerando não apenas a gravidade cutânea, mas também as manifestações articulares e comorbidades associadas. O domínio desse tema é essencial tanto para a prática clínica quanto para a aprovação em exames de especialização.

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